Глазные капли с новокаином — можно ли капать в глаза

Профессия сварщика опасна: если нарушить технику безопасности, можно обжечь роговицу глаза. Существует недуг “Электроофтальмия”: он развивается в том случае, если глаз травмируется лучами сварочного аппарата. Главный признак электроофтальмии – боль в глазах. Человек также ощущает жжение в веках, у некоторых сварщиков возникает слезотечение. Ожог от сварки требует скорейшего лечения: следует обратиться к офтальмологу. Врач назначит капли, которые уменьшат болевой синдром и избавят от других симптомов недуга.

Область применения

Работа сварщика

Капли для глаз после сварки отличаются по составу и эффекту. Препарат подбирается индивидуально. Если ожог роговицы относительно легкий (1 – 2 степени), врач назначает капли и специальные гели. Ожог глаз 4-й степени наиболее опасный: в данном случае может потребоваться операция.

Если диагностирована электроофтальмия 1-й степени, офтальмолог назначает капли, которые снимают покраснение.

Препарат также уменьшает боль, устраняет зуд, снимает покраснение . Электроофтальмия опасна тем, что приводит к снижению прозрачности роговицы. Лечение этой болезни должно быть своевременным. Если электроофтальмия переходит на вторую стадию, глаза начинают сильно болеть. Наблюдается светобоязнь. Врач назначает несколько лекарств: лечение комплексное. Вторая стадия недуга характеризуется формированием тонкой плёнки. Глазные капли эффективны при эрозиях роговицы.

Третья степень электроофтальмии приводит к нарушению прозрачности роговицы. Капли нужны для устранения гиперемии, тянущих болей. Несвоевременное лечение приводит к утрате зрения.Препараты для глаз после сварки необходимы, но лишь в том случае, если имеются симптомы электроофтальмии. При развитии этой болезни можно чувствовать, будто в веке находится песчинка. Четвертая степень электроофтальмии – самая опасная. Прогрессирует некроз тканей, конъюнктивальная оболочка отторгается. Нужно немедленно обращаться к врачу, в противном случае, патологический процесс не остановится! Бывают случаи, когда электроофтальмия приводит к утрате зрения.

Читайте также инструкцию по применению  Ципрофлоксацина каплей тут.

Недуг лечится комплексно. Капли, предназначенные для терапии ожогов, имеют в составе разные компоненты. При подборе лекарства врач учитывает степень болезни; принимаются во внимание особенности организма, противопоказания для конкретного пациента.

Особенности препаратов

Капли для глаз после сварки рекомендует офтальмолог. Самолечение недопустимо! Отдельно выпускаются средства, предназначенные для снятие отеков, отдельно – противовоспалительные составы, предотвращающие жжение и покраснение. Дозировка тоже назначается врачом.

Антигистаминные капли для глаз от аллергии, список находится в материале.

Если электроофтальмия сопровождается сильными болями, пациент использует средства с мощным обезболивающим эффектом. Они способны блокировать восприятие боли рецепторами глазного яблока: инстиллируют 2 раза в день. Другие лекарства оказывают мощный антибактериальный эффект, также устраняют боли, обеспечивает профилактику инфицирования. Противовоспалительные средства восстанавливают слизистую роговицы, используются для профилактики осложнений электроофтальмии.

Список

1. Средство “Эмокси-оптик” устраняет боли, вызванные электроофтальмией. Капли такого типа оказывают выраженный антибактериальный, антигипоксический, антиоксидантный эффект; назначаются при электроофтальмии 1-й и 2-й степени. Препарат используется и в том случае, если роговица воспалилась от контактных линз. По инструкции, глазные капли Эмокси-оптик назначают при кровоизлияниях в склеру. Он эффективен при осложнениях близорукости. Лекарство улучшает метаболизм в тканях глаза, оказывает регенерирующее воздействие.
2. Лекарство “Ципролет” очень востребовано. Его назначают при ожоге глаз. Ципролет оказывает антибактериальное воздействие; действующим веществом является Ципрофлоксацин. Препарат может быть использован для лечения инфекционных болезней, связанных глазами. Он назначается при блефарите, кератите, хроническом конъюнктивите, язве роговицы. Ципролет восстанавливает ткани глаза при ожогах. Лекарство назначается и в том случае, если в глаз попадает инородное тело.
3. Средство “Тобропт” оказывает антибактериальный эффект и часто назначается при ожогах роговицы. Тобропт – это антибиотик, фармакологическая группа “Аминогликозиды”. Лекарство назначают в случае, если ожог сопровождается инфицированием. Согласно инструкции глазные капли Тобропт может быть назначен перед операцией на глазах или в восстановительный период. Грамотный прием препарат позволит избежать послеоперационных осложнений.
4. Капли “Офтан дексаметазон” используется для лечения воспалительных и аллергических болезней. Лекарство отпускается по рецепту. Если не соблюдать дозировку, оно приводит к вирусным и грибковым осложнениям.
5. Востребованным средством является Окомистин. Препарат обладает антисептическим эффектом, используется при ожогах роговицы (входят в состав комплексного лечения). Глазные капли Окомистин рекомендуют при ожогах роговицы, остром и хроническом конъюнктивите. Лекарство обеспечивает профилактику гнойных осложнений, используется при травмировании глаз.
6. “Наклоф” – препарат швейцарского производителя, обладает выраженным обезболивающим эффектом.
   Наклоф используется при ожогах роговицы. Также врач рекомендует его в послеоперационной период; цель применения – устранить болевой синдром.
7. Для лечения электроофтальмии используется новокаин. В сравнении с другими лекарствами, он не оказывает столь мощный эффект. Цель применения новокаиновых капель – устранить боли в глазах. Лекарство может входить в состав комплексного лечения и использоваться наряду с другими каплями. Перед применением новокаина нужно получить консультацию у врача (он же назначит дозировку). Преимущество лекарства в том, что оно быстро снимает боли, тем самым облегчает общее самочувствие. Важно сказать, что новокаин востребован в медицине: он используется для лечения разных болезней.

Офтан дексаметазон глазные капли, информация здесь.  

Капли для глаз Офтальмоферон

Капли для глаз Окуметил описаны в этой статье.

Капли для глаз Окапин https://eyesdocs.ru/medicinaoperacii/lekarstva/kapli-okapin-vitaminnyj-tonik-dlya-glaz.html

Рекомендации по применению

Применяйте капли для глаз в соответствии с рекомендациями врача. Каждое средство выпускается в индивидуальной упаковке: это может быть мини-капельница, стеклянный флакончик объемом 10-20 мл. Мини-капельницы удобны: чтобы их использовать, не нужно покупать пипетку.

Также читайте про Окомистин по ссылке. 

При инстилировании надо следить за тем, что кончик мини-капельницы (или пипетки) не соприкасался с глазом. Если неосторожно проводить процедуру, можно травмировать роговицу. Передозировка приводит к побочным эффектам. Что касается новокаина, лучше использовать меньшее количество средства, нежели большее. Как правило, офтальмолог рекомендует по 2 капли новокаиновых капель в каждый глаз. Если желаете, замените пипетку на шприц без иглы.

Видео

Выводы

Любое офтальмологические болезни опасны осложнениями (самое опасное – слепота). Терапия на ранних стадиях дает хорошие результаты: человек может полностью восстановить зрение. Для лечения тяжелых ожогов может потребоваться операция. В основном глазные капли содержат мощные вещества. Перед использованием данных средств лечения нужно консультироваться с врачом.

Также читайте в статье про то, какие капли для глаз от  конъюнктивита  лучше использовать.

НОВОКАИН 0,5% 100 МЛ.

Ветеринарная аптека HorseVet. ОПИСАНИЕ
Новокаин 0,5% раствор для инъекций относится к группе местноанестезирующих препаратов.
СОСТАВ
Новокаин 0,5% раствор для инъекций в качестве действующего вещества в 100 мл содержит 0,5 г прокаина гидрохлорида, а в качестве вспомогательного вещества воду для инъекций до 100 мл.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Новокаин блокирует натриевые каналы, вытесняет кальций из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности. При внутривенном введении оказывает общее действие на организм животных, уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинреактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. В токсических дозах вызывает возбуждение, затем паралич центральной нервной системы. В организме быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, которые являются фармакологически активными веществами. После введения лекарственный препарат действует быстро и кратковременно.
ПРИМЕНЕНИЕ
Новокаин 0,5% раствор для инъекций применяют, при необходимости предварительно разбавив стерильным изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% или раствором Рингера-Локка до нужной концентрации. Необходимые разведения готовят непосредственно перед применением.
Для инфильтрационной анестезии препарат применяют в виде 0,25% — 0,5% раствора
Для анестезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) — 0,125% — 0,25% раствора
Для проводниковой анестезии — 1% — 2% раствора
В офтальмологии 0,5% раствор новокаина применяют при кератите, кератоконъюнктивите, периодическом воспалении глаз у лошадей (подглазничная блокада)
В акушерско-гинекологической практике растворы новокаина назначают при эндометритах, метритах, выпадении матки и влагалища, задержании последа у коров и коз (паранефральная блокада по А. В. Вишневскому)
При серозно-катаральных маститах (блокада нервов вымени по Б.А. Башкирову или Д.Д. Логвинову) в виде 0,25% — 0,5% раствора.
Новокаин 0,5% раствор для инъекций применяют также в качестве растворителя для лекарственных препаратов.
Растворы новокаина применяют подкожно, внутримышечно. Концентрация раствора, доза, способ применения зависят от характера оперативного вмешательства или течения болезни, вида, массы, возраста животного и его состояния.
Максимальные дозы новокаина в мл на одно животное:
Вид животного                         0,5% раствора    
Лошади                                        500    
Крупный рогатый скот                400
Мелкий рогатый скот                150    
Свиньи                                        150    
Собаки                                        100    
Повторное введение растворов новокаина производят по показаниям.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Продукция животного происхождения, полученная от животных после применения Новокаина 0,5% раствора для инъекций может быть использована без ограничений.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
В рекомендуемых дозах не вызывает у животных побочного действия и осложнений. Применение Новокаина 0,5% раствора для инъекций не исключает использования других лекарственных препаратов. Препарат применяют, как правило, однократно.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Запрещается одновременное применение с сульфаниламидами.
Запрещается применение Новокаина 0,5% раствора для инъекций по истечении срока годности.
ХРАНЕНИЕ
Препарат следует хранить в сухом, темном, недоступном для детей месте при температуре от 0°С до 25°С. Срок годности – 3 года.
ФАСОВКА
Новокаин 0,5% раствор для инъекций выпускают расфасованным по 100 мл в стеклянных флаконах соответствующей вместимости, укупоренных резиновыми пробками, укреплёнными алюминиевыми.

Производитель : Россия

Анестезиология в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, стационар ЕМС в Москве

В ЕМС работает опытная команда анестезиологов. Весь процесс подготовки пациента к операции организован таким образом, чтобы минимизировать риск осложнений. Обязательной является консультация анестезиолога за несколько дней до операции. Пациент рассказывает об имеющихся изменениях здоровья, сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, перенесенных ранее операциях. Анестезиолог оценивает результаты анализов, дополнительных методов исследования, обсуждает с пациентом планируемый вид анестезии, при необходимости назначает консультации специалистов, например, кардиолога при сложных проблемах с сердечно-сосудистой системой. С анестезиологом обязательно нужно обсудить принимаемые лекарства, некоторые из них необходимо отменить перед операцией. Утром в день операции анестезиолог обязательно еще раз встретится с пациентом, узнает самочувствие, настроение, ответит на возникшие вопросы. Анестезиолог внимательно сопровождает пациента в течение всего периода от подачи в операционную до перевода в стационар после операции.

В операционной медсестра-анестезистка подключает к пациенту монитор, который в заданном режиме в течение всей операции контролирует артериальное давление, электрокардиограмму, пульс, содержание кислорода в организме, частоту и объем дыхания пациента. При необходимости может контролироваться глубина сна пациента и степень мышечного расслабления. Врач-анестезиолог оценивает все жизненно важные параметры пациента, следит, чтобы пациенту не было больно, рассчитывает дозу и кратность введения различных лекарств.

Анестезия (наркоз или обезболивание) – это временная утрата чувствительности, в том числе и болевой, под действием различных медикаментов. Анестезия — важная составляющая оперативного вмешательства, во время операции она обеспечивает полное отсутствие ощущения боли. Анестезия проводится с высочайшей степенью ответственности. 

Методы анестезии

Общая анестезия

Во время наркоза сон пациента поддерживается постоянным точно дозированным введением снотворных препаратов внутривенно (через установленный перед операцией пластиковый внутривенный катетер) или ингаляционно (вдыханием через маску). Отсутствие боли обеспечивают анальгетики, которые также вводятся в течение всей операции.

Дыхание пациента во время общей анестезии может быть самостоятельным, но чаще всего поддерживается с помощью дыхательных аппаратов, «подстраивающихся» под ритм и глубину дыхания человека. Во время коротких и несложных операций анестезиолог использует ларингеальную маску, через которую пациент дышит смесью кислорода, воздуха и анестетических газов. При более длительных операциях, требующих полного мышечного расслабления, где применяются мышечные релаксанты, проводится эндотрахеальный наркоз. Под медикаментозным сном пациенту в дыхательные пути вводится термопластическая трубка со специальной манжетой, которая полностью защищает легкие и позволяет проводить искусственную вентиляцию.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время анестезии вводятся необходимые лекарства, поддерживающие работу сердца или нормализующие артериальное давление. У пациентов с сахарным диабетом контролируется уровень сахара в крови. При необходимости во время операции за короткое время может быть лабораторно исследован любой параметр.

Регионарная анестезия

Позволяет обезболивать отдельные зоны тела. Наиболее известны спинальная и эпидуральная анестезии, когда небольшим количеством местного анестетика блокируется проведение болевых и двигательных нервных импульсов нижней части тела. Под этим видом анестезии выполняется большинство операций на нижних конечностях. Для пациентов старших возрастных групп эта анестезия является альтернативным методом при протезировании коленных и тазобедренных суставов.

Регионарная анестезия применяется также при операциях на верхних конечностях. С помощью специального прибора точно определяется расположение нервного сплетения (в области шеи, подмышечной области или отдельных нервов на предплечье и кисти) и вводится местный анестетик. Через 20-30 минут рука теряет чувствительность и способность двигаться.

Блокада нервов длится 2-3 часа, затем постепенно восстанавливаются все обычные ощущения. Во время действия регионарной анестезии может поддерживаться легкий медикаментозный сон, исключающий «присутствие» пациента на операции. Этот вопрос обязательно обсуждается на консультации с анестезиологом перед операцией. По желанию пациента снотворные препараты не будут вводиться, и он сможет наблюдать за ходом операции на мониторе, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.

Регионарная анестезия также применяется для обезболивания в послеоперационном периоде, наиболее часто при операциях в области колена, голени, стопы, обеспечивая отсутствие боли на 8-12 часов.

Местная анестезия

В настоящее время применяется только при небольших операциях на поверхности тела. Разновидность местной анестезии – аппликационная, когда мазь с анестетиком наносится на кожу, и через 30-40 минут появляется возможность безболезненно производить пункцию вен для забора анализов крови.

Риски анестезии

Анестезия – безопасная манипуляция, но как и все медицинские процедуры имеет определенные риски. Осложнения, опасные для жизни (остановка сердца, дыхания, тяжелые аллергические реакции), наблюдаются крайне редко.

Однако риск при проведении анестезии считается повышенным, если:

• У пациента есть какое-либо хроническое заболевание (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, астма, сахарный диабет и т.д.). Если эти заболевания хорошо компенсированы, риск повышается незначительно.

• У пациента есть аллергия на какие-либо лекарственные препараты

• Пациент курит, употребляет алкоголь и наркотики

• Пациент невнимательно отнесся к рекомендациям по подготовке к операции и анестезии, например, не выдержал нужный временной интервал по ограничению в приеме пищи, либо не согласовал с анестезиологом прием своих лекарств.

Опасности при проведении общей анестезии

Во время общей анестезии защитные рефлексы угнетаются, поэтому существует опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, что может быть опасно для жизни. В связи с этим в течение 6 часов до начала операции нельзя употреблять пищу, а за 4 часа до операции не рекомендуется пить воду, жевать жевательную резинку, курить. Если пациент не следовал данному правилу, то в целях его безопасности операция откладывается или отменяется.

Важно сообщить анестезиологу о шатающихся зубах или съемных зубных протезах, так как во время эндотрахеального наркоза при постановке интубационной трубки есть возможность повреждения зубов или голосовых связок.

В редких случаях в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться тошнота и рвота, что связано с индивидуальной реакцией на препараты для анестезии.

Во время наркоза снижен тонус мышц, поэтому при длительных операциях возможны так называемые позиционные сдавления нервов, что может привести к длящемуся до нескольких недель снижению чувствительности в какой-либо части тела.

Опасности при проведении регионарной анестезии

При снижении артериального давления, появлении головокружения, тошноты, затрудненного дыхания при проведении спинальной или эпидуральной анестезии сразу же сообщите об этом анестезиологу или медсестре. Специалисты примут необходимые меры для улучшения вашего состояния.

После операции, проведенной под спинальной или эпидуральной анестезией, в течение нескольких часов сохраняется снижение чувствительности в нижних конечностях. Также может быть затруднено опорожнение мочевого пузыря, при необходимости в мочевой пузырь вводят катетер.

После спинальной анестезии может возникнуть головная боль. Это редкое осложнение может потребовать нескольких дней постельного режима и приема обезболивающих препаратов.

Беседа с анестезиологом

Проведению анестезии всегда предшествует беседа с анестезиологом. Если у Вас есть вопросы, обязательно задайте их во время этой беседы! Вам выдадут анкету, где необходимо точно и подробно отметить все данные о состоянии Вашего здоровья, ранее перенесенных и имеющихся заболеваниях и применяемых в настоящее время лекарственных препаратах. Также необходима информация о ранее перенесенных операциях, возможной аллергии на лекарственные препараты и Ваших привычках (занятиях спортом, курении, употреблении алкоголя и т. д.). До операции Вы должны подписать форму согласия на операцию и проведение анестезии.

Подготовка к операции

• Перед хирургическим вмешательством и анестезией

• Предупредите врача обо всех изменениях здоровья, в частности для женщин – о начале менструации или о возможной беременности

• Откажитесь от приема алкоголя и курения за 12 часов до визита в клинику

• Подготовьтесь к возможной госпитализации на срок более суток.

В день операции

• Не принимайте еду за 6 часов и напитки за 4 часа до операции

• Не используйте косметику, лак для ногтей, контактные линзы. Накрашенные или искусственные ногти могут затруднять работу накладываемого на палец датчика слежения за кислородом

• Принимайте назначенные анестезиологом лекарства не более, чем с одним глотком воды

• Утром в день операции примите душ

• В клинику следует прийти в указанное в направлении время

• Непосредственно перед операцией необходимо переодеться в специальное белье, выданное Вам медсестрой

• Снимите и отдайте медицинской сестре в отделении все украшения и кольца, очки, контактные линзы и съемные зубные протезы

• Непосредственно перед операцией посетите туалет

• При необходимости возьмите с собой в операционную слуховой аппарат или ингалятор, применяемый при астме.

После операции

• Восстановление после анестезии происходит в послеоперационной палате, где медицинский персонал наблюдает за дыханием, пульсом, артериальным давлением, болевыми ощущениями. При необходимости вводятся обезболивающие препараты и подается кислород. Если Вам была проведена спинальная анестезия, то контролируется также восстановление подвижности и чувствительности в нижних конечностях. В палату стационара Вы будете переведены только после пробуждения при условии удовлетворительного состояния.

• В зависимости от сложности операции может потребоваться послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии.

• После операции в области раны может возникнуть боль. Для ее предотвращения или лечения Вам будут вводиться обезболивающие лекарства. У разных людей даже при одинаковых операциях интенсивность болевых ощущений может сильно отличаться. Сильная боль способствует нарушению сна, вызывает страх и раздражительность. Чем быстрее будет достигнут контроль над болью, тем быстрее Вы восстановитесь после перенесенной операции. Не надо терпеть боль! Если Вы почувствовали боль, сообщите об этом медицинской сестре.

• Даже если операция проводится амбулаторно, и уже вечером Вы сможете уехать домой, покинуть клинику можно только с разрешения анестезиолога или хирурга. Необходимо, чтобы Вас сопровождал кто-то из друзей или близких (для детей сопровождающим не может быть человек, управляющий автомобилем). Все специальные рекомендации будут даны Вам перед выпиской из клиники.

В первые сутки после операции не рекомендуется:

• Принимать алкоголь, снотворные или психотропные вещества, переедать вечером после операции

• Управлять автомобилем или пользоваться другими потенциально опасными устройствами

• Находиться в местах, требующих повышенного внимания, принимать важные решения

• Оставаться в одиночестве в первые сутки после операции.

Противопоказания к анестезии

Врач не имеет право отказать пациенту в анестезии при проведении оперативного вмешательства.

Для каждого планового вмешательства есть определенный перечень видов анестезии, которые можно использовать. Вид анестезии для каждого пациента определяется во время консультации с анестезиологом перед операцией. Только оценив состояние пациента, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые он принимает, анестезиолог может сделать вывод о том, какая именно анестезия подходит конкретному пациенту при конкретной операции. Врач-анестезиолог совместно с пациентом составляет индивидуальный план анестезии.

Если у пациента в прошлом проявлялись аллергические реакции на лидокаин или новокаин, ему проведут анестезию с использованием других препаратов. Так же предварительно может быть рекомендована консультация аллерголога и проведение аллергопроб.

Противопоказания к общей анестезии:

— Тяжелое состояние пациента, когда риск анестезии может оказаться выше риска самой операции. Это может быть недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенные операции.

— Анатомические особенности пациента (слишком высокий вес, короткая шея).

В этих случаях анестезиолог совместно с хирургом определяют, какое анестезиологическое пособие подойдет данному пациенту.

Противопоказания к регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная):

— отказ самого пациента;

— инфекционный процесс в месте укола;

— татуировка в месте укола – относительное противопоказание; в ряде случаев можно ввести анестезию в другом месте или под другим углом.

Отсрочить проведение анестезии и самой операции врачам придётся в случаях:

— В случае общей анестезии — если пациент не выполнил рекомендации об отказе от приема пищи и жидкости перед операцией.

— В случае регионарной анестезии — если пациент недавно принял антикоагулянтный препарат (разжижающий кровь), и он продолжает действовать. Тогда проведение анестезии возможно только после того, как закончится действие текущей дозы препарата.

Благодаря новым технологиям и современным протоколам проведения анестезии НЕ являются противопоказаниями:

— активное кровотечение,

— тяжелый инфекционный процесс (сепсис),

— сердечно-сосудистые заболевания.

Показания к проведению манипуляций под медикаментозным сном в дополнение к местной анестезии:

 — тяжелое психоэмоциональное состояние,

— поздний возраст и сопутствующие заболевания,

— детский возраст.

 

Рандомизированное контролируемое исследование эффективности лидокаинового геля по сравнению с тетракаиновыми каплями в качестве единственного местного анестетика при первичной хирургии птеригиума

Иссечение птеригиума — относительно простая амбулаторная процедура, выполняемая многими офтальмологами. Анестезия при иссечении птеригиума может быть достигнута введением ретробульбарной или перибульбарной анестезии. Однако сообщалось о серьезных осложнениях от инъекций. ^{17, 18} Другим вариантом является субконъюнктивальная инъекция.Однако такие недостатки, как кровоизлияние и отек ткани, могут скрывать операционное поле и плоскость, сообщалось о травмах мышц или мышечных оболочек и случайных перфорациях глазного яблока. ¹⁶

В последние годы стало популярным избегать инъекционной анестезии при офтальмологических процедурах. Многие катарактальные хирурги заменили традиционные методы ретробульбарной и перибульбарной инъекций местной анестезией. ¹⁰ Хирургия птеригиума является экстраокулярной процедурой и поэтому должна подходить для местной анестезии.Применение местной анестезии при птеригиуме имеет много преимуществ: (1) не требуется, чтобы врач наносил анестетик, и, таким образом, экономится драгоценное операционное время, (2) пациенты субъективно чувствуют себя более комфортно без необходимости инъекции глаза», (3) произвольные движения глаз сохраняются на протяжении всей операции, что позволяет обеспечить соответствующее хирургическое позиционирование под руководством хирурга, и (4) анатомические и тканевые плоскости остаются нетронутыми, что позволяет точно визуализировать, манипулировать и препарировать ткани.

Frutch-Pery применил беноксинат 0,4% для хирургии птеригиума. ⁷ Однако перед операцией требовалась одна капля каждую минуту в течение 10 минут, а также частое добавление капель (каждые 5 минут) на протяжении всей процедуры. Введение такого количества капель довольно обременительно и неудобно.

С другой стороны, гель лидокаина 2% широко используется для местной анестезии при урогенитальных и кожных процедурах; а также применялся в офтальмологии для трабекулэктомии, трансплантации роговицы и хирургии катаракты. ^{10, 19, 20, 21, 22} Все наши пациенты завершили операции с назначенным им лечением. Ни одному из пациентов в группе лидокаина или тетракаина не потребовался возврат к обычной инъекционной анестезии из-за неадекватной анестезии. В соответствии с обычной практикой в ​​нашем центре никому из наших пациентов не давали седативных средств. В результате это не повлияет на воспоминания пациента о дискомфорте или боли, испытанных во время операции.

Показатели боли оказались относительно высокими в обеих группах. Поскольку это первое рандомизированное исследование, в котором сравнивалась эффективность лидокаинового геля и местных капель, другие показатели боли для прямого сравнения ограничены. Тем не менее, предыдущий отчет об оценке боли при субконъюнктивальной инъекции раствора лидокаина по сравнению с гелем лидокаина для местного применения дал средний балл боли 4,0 ± 1,01 в группе, получавшей гель. ¹³ Наш средний балл 3,03±2,35 для группы лидокаина во время удаления птеригиума меньше, чем сообщалось ранее. Кроме того, оценка боли при обоих исследованиях геля с лидокаином была выше, чем при операции по поводу косоглазия, при этом средняя оценка боли составила 2 балла.6. ¹²

Все оценки пациентов были получены медсестрой операционной сразу после операции в послеоперационном периоде. Хирург также заполнил лист данных отдельно в кабинете хирурга сразу после операции. Таким образом, удалось избежать риска предвзятости хирурга, который мог выслушать ответы пациентов.

Две группы были сопоставимы по возрасту, размеру группы и распределению по полу. Вопреки нашим ожиданиям, основанным на нашем опыте в хирургии косоглазия, ¹² , к нашему удивлению, не было существенной разницы в оценке боли у пациентов на стадии 2.Это может быть связано со следующими причинами: (1) операции были относительно простыми и быстрыми, без необходимости забора какого-либо трансплантата конъюнктивы, (2) во время процедуры «дополнительное» применение назначенных анестетиков было дано только перед удалением птеригиума, и (3) дополнительные капли, которые пациенту давали «по требованию», также могли предотвратить боль, которая могла бы возникнуть в противном случае. Однако для 3-го этапа при ушивании конъюнктивальной раны наблюдалась статистически значимая разница средних показателей боли.Вероятно, это связано с составом геля с увеличенным временем контакта с поверхностью глаза, что создает устойчивый эффект лидокаина. Еще одним преимуществом использования геля является его смазывающий эффект, исключающий необходимость смачивания роговицы во время операции. ¹² Гель лидокаина 2% показал себя эффективным средством контроля боли в послеоперационном периоде. ¹⁴ Наше исследование также продемонстрировало, что 2% гель лидокаина для местного применения также безопасен и эффективен для анестезии при первичной хирургии птеригиума.

К недостаткам тетракаиновых капель можно отнести необходимость нескольких введений до и во время операции, относительно короткое время контакта и возможность кумулятивной токсичности. Однако мы не наблюдали каких-либо осложнений эпителия роговицы или поверхности глаза ни во время, ни после операции ни в одной из групп.

В заключение следует отметить, что как местный гель лидокаина 2 %, так и глазные капли тетракаина 1 % могут считаться эффективными и безопасными анестетиками при хирургии птеригиума.Однако для лидокаина требуется гораздо меньшее количество дополнительных анестезирующих капель. Кроме того, 2% гель лидокаина имеет дополнительное преимущество в виде удобства применения, пролонгированного действия и смазывающего эффекта. «Безыгольная» анестезия будет интересна пациентам, которые могут быть обеспокоены глазными инъекциями и избеганием всех осложнений и травм, связанных с инъекциями.

Затылочный блок | Кедры-Синай

Во время блокады затылочного нерва около чайной ложки местного анестетика и стероидов вводят в кожу головы, где находится ствол нерва.Инъекцию делают в затылок, чуть выше шеи. Перед инъекцией кожа обезболивается. Для блокады нерва используется очень тонкая игла.

Если инъекция была сделана правильно, кожа головы на этой стороне головы быстро онемеет. Облегчение боли можно почувствовать иногда в течение нескольких минут. Врач может спросить, что пациент чувствует с точки зрения его или ее симптомов.

Если есть сильный отек нерва, стероиды уменьшат боль.Полный эффект от стероидов может не ощущаться в течение двух-трех дней. Их эффект более продолжительный — иногда недели или месяцы.

После блокады затылочного нерва пациент обычно может ехать домой и вернуться к обычной повседневной деятельности на следующий день. Действие местного анестетика может пройти через несколько часов, но действие стероида начинает усиливаться в течение следующих нескольких дней.

Наилучший ответ на блокаду затылочного нерва обычно дают пациенты, у которых боль возникла относительно недавно, а не давно.

Если первая блокада затылочного нерва не облегчает симптомы пациента в течение недели или двух, может потребоваться повторная инъекция. Дополнительные нервные блокады могут быть сделаны, чтобы держать симптомы под контролем.

С другой стороны, отсутствие результатов может быть признаком того, что затылочные нервы не являются источником боли, и необходимо провести дальнейшую работу по диагностике причины боли.

Редко проводится более трех блокад затылочного нерва в течение шести месяцев.Чем больше инъекций стероидов делается, тем выше вероятность побочных эффектов. Если необходимы более частые инъекции, вероятно, будет рассмотрен другой тип лечения.

Сюда могут входить:

• Перерезание нерва
• Уменьшение давления на нерв
• Уничтожение нервных клеток малыми дозами яда или радиочастотной энергии
• Установка стимулятора затылочного нерва. Это работает как кардиостимулятор в сердце.

Людям с аллергией на стероиды или другие лекарства, входящие в состав блокады затылочного нерва, нельзя проводить эту процедуру. Людям, принимающим препараты для разжижения крови, страдающим активной инфекцией, плохо контролируемому диабету или сердечным заболеваниям, не следует проводить блокаду затылочного нерва до тех пор, пока их общее состояние здоровья не улучшится.

Лидокаин для инъекций BP с консервантом 1% — Краткое описание характеристик продукта (SmPC)

Эта информация предназначена для медицинских работников

Лидокаин для инъекций BP с консервантом 1 %

Каждый 1 мл содержит 10.0 мг лидокаина гидрохлорида, что соответствует 8,1 мг лидокаина.

Каждые 20 мл раствора содержат 200 мг лидокаина гидрохлорида

Полный список вспомогательных веществ см. в разделе 6.1

Раствор для инъекций.

Прозрачный и бесцветный раствор.

Лидокаин для инъекций используется в качестве местного анестетика.

Лидокаин для инъекций используется в качестве местного анестетика при подкожной инъекции.

Этот раствор не предназначен для внутривенного введения.Растворы лидокаина, содержащие консерванты, не следует использовать для спинальной, эпидуральной, каудальной или внутривенной регионарной анестезии.

Дозировку следует корректировать в зависимости от реакции пациента и места введения. Следует давать наименьшую концентрацию и наименьшую дозу, вызывающую требуемый эффект. Максимальная разовая доза для здоровых взрослых не должна превышать 200 мг, что соответствует 20 мл.

Детям, пожилым и ослабленным пациентам требуются меньшие дозы, соответствующие возрасту и физическому состоянию.

• Известная гиперчувствительность к лидокаину или другим анестетикам амидного типа

.

• Известная гиперчувствительность к гидроксибензоатам

• Полная блокада сердца

• Гиповолемия

Как и другие местные анестетики, лидокаин следует применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией, нарушениями сердечной проводимости (см. также раздел «Противопоказания»), застойной сердечной недостаточностью, брадикардией, тяжелым шоком, нарушениями функции дыхания или почек с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин.Лидокаин метаболизируется в печени, поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени. Лидокаин не следует применять при острой порфирии.

Пациенты с миастенией особенно чувствительны к действию местных анестетиков.

При введении местных анестетиков должны быть доступны помещения для реанимации.

Эффект местных анестетиков может быть снижен, если инъекция производится в воспаленную или инфицированную область.

Некоторые процедуры местной анестезии могут быть связаны с серьезными побочными реакциями, независимо от используемого местного анестетика.

• Ретробульбарные инъекции могут редко достигать черепного субарахноидального пространства, вызывая серьезные/тяжелые реакции, включая сердечно-сосудистый коллапс, апноэ, судороги и временную слепоту

• Ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков несут низкий риск стойкой глазодвигательной дисфункции. Основные причины включают травму и/или местное токсическое воздействие на мышцы и/или нервы.

Тяжесть таких тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности воздействия местного анестетика на ткани. По этой причине, как и для всех местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу местного анестетика.

Hameln Lidocaine Injection не рекомендуется для новорожденных. Оптимальная концентрация лидокаина в сыворотке, необходимая для предотвращения токсичности, такой как судороги и сердечные аритмии, в этой возрастной группе неизвестна.

Влияние лидокаина на другие лекарственные средства

Лидокаин следует использовать с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или агенты, структурно родственные местным анестетикам амидного типа (например, антиаритмические средства, такие как мексилетин), поскольку системные токсические эффекты являются аддитивными. Специфические исследования взаимодействия с лидокаином и антиаритмическими препаратами класса III (например, амиодароном) не проводились, но рекомендуется соблюдать осторожность.

Может быть повышен риск усиленной и продолжительной нервно-мышечной блокады у пациентов, одновременно получающих миорелаксанты (например,г. суксаметоний).

Влияние других лекарственных средств на лидокаин

Может быть повышен риск желудочковой аритмии у пациентов, получающих одновременно антипсихотики, которые удлиняют или могут удлинить интервал QT (например, пимозид, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зотепин) или антагонисты 5HT ₃ (например, трописетрон, доласетрон).

Следует избегать одновременного применения хинупристин/дальфопристин.

Гипокалиемия, вызванная ацетазоламидом, петлевыми диуретиками и тиазидами, противодействует действию лидокаина.

Клиренс лидокаина может снижаться блокаторами бета-адренорецепторов (например, пропранололом) и циметидином, что требует снижения дозы лидокаина. Повышение уровня лидокаина в сыворотке также может происходить при приеме противовирусных препаратов (например, ампренавир, атазанавир, дарунавир, лопинавир).

Сообщалось о сердечно-сосудистом коллапсе после применения бупивакаина у пациентов, получавших верапамил и тимолол; лидокаин близок к бупивакаину.

Хотя адреналин (эпинефрин) при использовании в сочетании с лидокаином может снижать всасывание в сосудах, он значительно увеличивает опасность желудочковой тахикардии и фибрилляции при случайном внутривенном введении.

Беременность

Хотя исследования на животных не выявили признаков вреда для плода, лидокаин проникает через плаценту и не должен вводиться на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что преимущества перевешивают риски.

Лидокаин, вводимый путем местной перинеальной инфильтрации перед родами, быстро проникает в кровоток плода. Повышенный уровень лидокаина может сохраняться у новорожденного в течение не менее 48 часов после родов. Может возникнуть брадикардия плода или брадикардия новорожденного, гипотония или угнетение дыхания.

Лактация

Небольшие количества лидокаина секретируются в грудное молоко, и при применении лидокаина у кормящих матерей следует учитывать возможность аллергической реакции у младенца, хотя и отдаленной.

Если амбулаторная анестезия затрагивает участки тела, связанные с вождением автомобиля или работой с механизмами, пациентам следует рекомендовать избегать этих действий до полного восстановления нормальной функции.

Как и в случае с другими местными анестетиками, побочные реакции на лидокаин редки и обычно являются результатом повышения концентрации в плазме из-за случайного внутрисосудистого введения, чрезмерной дозы или быстрого всасывания из сильно сосудистых областей или могут быть результатом гиперчувствительности, идиосинкразии или сниженной толерантности. со стороны пациента.Системная токсичность в основном поражает центральную нервную систему и/или сердечно-сосудистую систему (см. также 4.9 Передозировка).

Растворы лидокаина, содержащие консерванты, не подходят для спинальной, эпидуральной или каудальной анестезии. Побочные эффекты, о которых сообщалось после введения растворов лидокаина без консервантов этим путем, включают гипотензию и отдельные случаи брадикардии и остановки сердца.

Нарушения иммунной системы

Реакции гиперчувствительности (аллергические или анафилактоидные реакции, анафилактический шок) – см. также Заболевания кожи и подкожной клетчатки).Кожные пробы на аллергию на лидокаин не считаются надежными.

Нервные и психические расстройства

Неврологические признаки системной токсичности включают головокружение или предобморочное состояние, нервозность, тремор, околоротовую парестезию, онемение языка, сонливость, судороги, кому.

Реакции нервной системы могут быть возбуждающими и/или угнетающими. Признаки стимуляции ЦНС могут быть кратковременными или вообще не проявляться, поэтому первыми признаками токсичности могут быть спутанность сознания и сонливость, за которыми следуют кома и дыхательная недостаточность.

Неврологические осложнения спинномозговой анестезии включают преходящие неврологические симптомы, такие как боль в нижней части спины, ягодицах и ногах. Эти симптомы обычно развиваются в течение двадцати четырех часов после анестезии и проходят в течение нескольких дней. Сообщалось об отдельных случаях арахноидита или синдрома конского хвоста с персистирующей парестезией, дисфункцией кишечника и мочевыводящих путей или параличом нижних конечностей после спинальной анестезии лидокаином и другими подобными препаратами. Большинство случаев были связаны с гипербарическими концентрациями лидокаина или длительной спинальной инфузией.

Заболевания глаз

Затуманенное зрение, диплопия и преходящий амавроз могут быть признаками отравления лидокаином.

Двусторонний амавроз также может быть следствием случайной инъекции оболочки зрительного нерва во время офтальмологических процедур. Сообщалось о воспалении орбиты и диплопии после ретро- или перибульбарной анестезии (см. раздел 4.4 «Особые предупреждения и меры предосторожности при использовании»)

Болезни уха и лабиринта

Звон в ушах, гиперакузия

Сердечные и сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые реакции являются угнетающими и могут проявляться гипотензией, брадикардией, угнетением миокарда, сердечными аритмиями и, возможно, остановкой сердца или циркуляторным коллапсом.

Заболевания органов дыхания, грудной клетки или средостения

Одышка, бронхоспазм, угнетение дыхания, остановка дыхания

Желудочно-кишечные расстройства

Тошнота, рвота

Заболевания кожи и подкожной клетчатки

Сыпь, крапивница, отек (включая ангионевротический отек, отек лица)

Болезни крови и лимфатической системы

Метгемоглобинемия.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о предполагаемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых нежелательных реакциях через схему желтой карточки по адресу: www.mhra.gov.uk/yellowcard.

Симптомы острой системной токсичности

Токсическое воздействие на центральную нервную систему проявляется симптомами нарастающей тяжести. Первоначально у пациентов могут наблюдаться околоротовая парестезия, онемение языка, головокружение, гиперакузия и шум в ушах. Нарушение зрения и мышечный тремор или подергивание мышц более серьезны и предшествуют возникновению генерализованных судорог. Эти признаки не следует принимать за невротическое поведение. Могут последовать потеря сознания и большие судорожные припадки, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Гипоксия и гиперкапния возникают быстро после судорог из-за повышенной мышечной активности, а также нарушения нормального дыхания и нарушения проходимости дыхательных путей.В тяжелых случаях может возникнуть апноэ. Ацидоз усиливает токсическое действие местных анестетиков.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему может наблюдаться в тяжелых случаях. Гипотензия, брадикардия, аритмия и остановка сердца могут возникнуть в результате высоких системных концентраций с потенциально летальным исходом.

Восстановление происходит в результате перераспределения местного анестетика из центральной нервной системы и метаболизма и может быть быстрым, если только не было введено большое количество препарата.

Лечение острой токсичности

При появлении признаков острой системной токсичности введение анестетика следует немедленно прекратить.

Лечение потребуется, если возникают судороги и угнетение ЦНС. Целями лечения являются поддержание оксигенации, купирование судорог и поддержание кровообращения.

Следует установить проходимые дыхательные пути и ввести кислород вместе с искусственной вентиляцией легких (маска и мешок), если необходимо.Циркуляцию следует поддерживать инфузиями плазмы или внутривенными жидкостями. Если требуется дальнейшее поддерживающее лечение угнетения кровообращения, можно рассмотреть возможность использования вазопрессоров, хотя это сопряжено с риском возбуждения центральной нервной системы.

Если судороги не прекращаются спонтанно в течение 15-20 секунд, их можно купировать внутривенным введением диазепама или тиопентана натрия, принимая во внимание, что противосудорожные препараты могут также угнетать дыхание и кровообращение. Продолжительные судороги могут поставить под угрозу вентиляцию легких и оксигенацию пациента, поэтому следует рассмотреть возможность ранней эндотрахеальной интубации. В случае остановки сердца следует провести стандартные процедуры сердечно-легочной реанимации. Постоянная оптимальная оксигенация, вентиляция и поддержка кровообращения, а также лечение ацидоза имеют жизненно важное значение.

Диализ имеет незначительное значение при лечении острой передозировки лидокаином.

Фармакотерапевтическая группа: местный анестетик, код АТС: N01BB02.

Лидокаин — местный анестетик амидной группы. Он используется для обеспечения местной анестезии в различных участках тела и действует путем ингибирования ионных рефлюксов, необходимых для инициации и проведения импульсов, тем самым стабилизируя мембрану нейронов. В дополнение к блокированию проводимости в нервных аксонах периферической нервной системы лидокаин оказывает важное влияние на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. После всасывания лидокаин может вызвать стимуляцию ЦНС с последующей депрессией.В сердечно-сосудистой системе он действует в первую очередь на миокард, где может вызывать снижение электрической возбудимости, скорости проводимости и силы сокращения.

Лидокаин всасывается из мест инъекции, в том числе из мышц, и скорость его всасывания определяется такими факторами, как место введения и сосудистый состав тканей. За исключением внутрисосудистого введения, самые высокие уровни в крови наблюдаются после блокады межреберных нервов, а самые низкие — после подкожного введения.Лидокаин связывается с белками плазмы, в том числе с альфа-1-кислотным гликопротеином. Препарат проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Лидокаин метаболизируется в печени, и около 90 % введенной дозы подвергается N-деалкилированию с образованием моноэтилглицинексилидида и глицинексилидида, оба из которых могут способствовать терапевтическим и токсическим эффектам лидокаина. Происходит дальнейший метаболизм и метаболиты выводятся с мочой с менее чем 10 % неизмененного лидокаина. Период полувыведения лидокаина после внутривенной болюсной инъекции составляет от одного до двух часов, но у пациентов с нарушением функции печени он может быть продлен.

Никакой дополнительной информации, кроме той, которая включена в Сводку характеристик продукта.

Хлорид натрия Ph. Eur.

Метилгидроксибензоат Ph. Eur. (1,7 мг/мл)

Пропилгидроксибензоат Ph. Eur. (0,3 мг/мл)

Кислота соляная Ph. Eur. (КС)

Гидроксид натрия Ph. Eur. (КС)

Вода для инъекций Ph. Eur.

Лидокаин вызывает осаждение амфотерицина, метогекситона натрия и сульфадиазина натрия при инъекции глюкозы.Рекомендуется избегать смесей лидокаина и тринитрата глицерина

Держите контейнер во внешней картонной упаковке для защиты от света.

Хранить при температуре от 10°C до 25°C.

Флакон из прозрачного стекла типа II, 20 мл и 50 мл, с пробкой из хлорбутилкаучука, пластиковой внешней крышкой и внутренним алюминиевым кольцом. Упакованы в картонные коробки по 10 флаконов.

Использовать по указанию врача.

Хамельн Фарма ООО

Nexus, Глостерский бизнес-парк

Глостер, GL3 4AG

Великобритания

Обезболивающие глазные капли — Американская академия офтальмологии

Что такое обезболивающие глазные капли?

Боль в глазах может быть вызвана множеством причин.Чаще всего это происходит после операции на глазах, травмы глаза или инфекции. Это также симптом глазной аллергии и иногда сухости глаз. Для облегчения и заживления офтальмолог может назначить обезболивающие глазные капли.

Как правило, для облегчения боли используются три различных типа глазных капель. В том числе:

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): действие этих глазных капель заключается в уменьшении количества вещества в организме, которое усиливает ощущение боли и вызывает отек.Их можно использовать при заживлении после операции на глазах, травм или инфекций и воспалений.
• Кортикостероиды: как и НПВП, кортикостероиды уменьшают количество веществ в организме, вызывающих отек и воспаление. Эти препараты также можно использовать при лечении глазных операций, травм или инфекций.
• Местные анестетики: эти глазные капли, вызывающие анестезию, назначаются вашим офтальмологом, чтобы блокировать передачу болевых сигналов по нервным окончаниям глаза в мозг. (Знаете ли вы, что в роговице больше нервных окончаний, чем в любой другой части тела? Вот почему тыкать себе в глаз так больно!) Они используются для более удобного обследования глаз (например, при измерении глазного давления). и блокировать боль во время операции на глазах.

Почему я не могу купить обезболивающие глазные капли без рецепта?

Большинство обезболивающих глазных капель доступны только по рецепту по нескольким важным причинам:

1. Когда вы обратитесь к офтальмологу для облегчения боли в глазах, он сможет найти и устранить фактическую причину вашей боли и, возможно, сохранить ваше зрение.
2. Ваш офтальмолог знает правильный тип и дозу глазных капель для лечения вашего состояния глаз и назначит их специально для вас.
3. Некоторые глазные капли могут вызвать дополнительные проблемы со здоровьем. Например, они могут привести к проблемам с поверхностью вашего глаза, глазной инфекции или другим осложнениям, если они используются чрезмерно или используются неправильно. Ваш офтальмолог убедится, что вы знаете, как часто использовать глазные капли и как правильно их закапывать.
4. Назначая вам обезболивающие глазные капли, ваш врач может внимательно следить за состоянием ваших глаз и следить за тем, чтобы вы получали необходимую помощь в нужное время.

Если аллергия или сухость глаз вызывают пощипывание или жжение в глазах, могут помочь некоторые глазные капли, отпускаемые без рецепта (без рецепта). Например, искусственные слезы без консервантов можно использовать так часто, как это необходимо, для облегчения жжения и сухости глаз. Тем не менее, другие безрецептурные капли, предназначенные для устранения красноты раздраженных глаз, могут на самом деле вызвать больше проблем с красными глазами, если их использовать слишком часто.

Безопасны ли обезболивающие глазные капли?

Обезболивающие глазные капли с обезболивающим эффектом назначаются только врачом и не продаются без рецепта.При использовании под наблюдением офтальмолога эти обезболивающие глазные капли безопасны.

Капли для обезболивания глаз могут иметь некоторые побочные эффекты, например:

• вызывает нечеткое зрение,
• повышает чувствительность к свету,
• вызывает слезотечение или покраснение глаз,
• вызывает у вас пульсирующую боль или жжение в глазах,
• вызывает онемение носа и носовых пазух, когда капли соскальзывают из глаза в носовые пазухи.

Слишком частое использование обезболивающих глазных капель (будь то из-за частых осмотров глаз или их использования без наблюдения врача) может вызвать проблемы со здоровьем. Обязательно сообщите своему офтальмологу, если вы используете эти капли, и они их не прописали.

НПВП от боли в глазах безопасны, если их использовать точно так, как их прописал врач. Они могут иметь некоторые побочные эффекты, в том числе:

Кортикостероиды от боли в глазах также, как правило, безопасны, если их использовать точно по назначению офтальмолога.Тем не менее, они обычно не предназначены для использования в течение длительного времени, так как могут вызвать некоторые проблемы. Например, использование кортикостероидных глазных капель дольше, чем рекомендуется, может вызвать повышение глазного давления и привести к проблемам с глаукомой. Длительное использование может даже привести к катаракте и возможной глазной инфекции. Вы также можете заметить неприятный вкус в горле или во рту через несколько минут после того, как поместите их в глаза. Ваш офтальмолог будет использовать эти капли в ограниченном количестве для облегчения боли в глазах при лечении проблемы, вызывающей вашу боль.

Сравнительное исследование местной и ретробульбарной анестезии при сложной хирургии катаракты | Хирургия | JAMA Офтальмология

Цели Оценить и сравнить уровни дискомфорта пациента и периоперационных осложнений при факоэмульсификации и имплантации складной интраокулярной линзы под местной лидокаин гидрохлоридом и ретробульбарной анестезией у пациентов с катарактой, у которых также были эксфолиативный синдром, увеит, задние синехии, факодонез или ранее проведенные внутриглазные операции.

Дизайн Проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено в 2 учреждениях.

Участники В общей сложности 476 глаз 476 пациентов с различными хорошо установленными факторами риска соответствовали критериям включения. На 238 глазах факоэмульсификацию проводили под ретробульбарной анестезией, на остальных 238 глазах местную анестезию.

Вмешательства Всем пациентам была проведена временная факоэмульсификация чистой роговицы и имплантация складной интраокулярной линзы.Пациентам под ретробульбарной анестезией однократно (3,5–5,5 мл) вводили в ретробульбарное пространство комбинацию 0,75% бупивакаина гидрохлорида, 2% лидокаина и гиалуронидазы. Пациенты в группе местной анестезии получили минимум 5 доз (примерно 40 мкл на дозу) 2% лидокаина для местного применения. Никаких внутрикамерных инъекций каких-либо анестетиков не производилось.

Показатели основных результатов Количество осложнений и нежелательных явлений. Об интраоперационных условиях судил хирург (П.C.J. или F.K.J.), а 10-балльную визуальную аналоговую шкалу использовали сразу после операции для оценки общей тяжести интраоперационной боли у каждого пациента.

Результаты Общая частота интраоперационных осложнений составила 1,9% при разрыве капсулы, 3,8% при разрыве связочного аппарата, 1,5% при потере стекловидного тела и 1,0% при выпадении радужной оболочки. Помимо частоты потери стекловидного тела, которая была значительно ( P = 0,041) ниже в группе местной анестезии, не было обнаружено статистически значимых различий в интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях между группами.Дополнительная инъекция в заднее субтеноново пространство потребовалась в 1,3% случаев в группе с местной анестезией и в 0,8% в группе с ретробульбарной анестезией. Хемоз (2,5%), субконъюнктивальное кровоизлияние (1,7%) и периорбитальная гематома (0,8%) наблюдались только в группе ретробульбарной анестезии. Средние баллы + SE боли, оцененные пациентами, составили 0,84 + 1,30 в группе местной анестезии и 0,73 + 1,50 в группе ретробульбарной анестезии ( P = 0,41). Предпочтения пациентов в отношении местной анестезии (91%) оказались значительно выше ( P = .01) выше, чем при ретробульбарной анестезии (62%). Хирурги обнаружили, что интраоперационные трудности, связанные с анестезией, были немного ниже в группе ретробульбарной анестезии (8%), чем в группе местной анестезии (14%).

Выводы Связанные с операцией осложнения и дискомфорт пациента были одинаковыми для двух методов анестезии. Местная анестезия оправдана как средство повышения безопасности, не вызывающее дискомфорта у пациента даже в сложных случаях хирургии катаракты.

РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ ИНЪЕКЦИЯ анестетиков уже более века используется в хирургии катаракты. Несмотря на различные модификации, которые были разработаны на протяжении десятилетий для снижения потенциального риска повреждения интраорбитальных структур, «слепое» введение иглы в ретробульбарное пространство никогда не было полностью свободным от нескольких осложнений, угрожающих зрению и жизни. ^{1 -5} Местная анестезия была впервые предложена Fichman ⁶ в качестве привлекательной альтернативы традиционному методу введения местных анестетиков, что приводит к более быстрому восстановлению зрения и высокой удовлетворенности пациентов.К преимуществам местной анестезии относятся простота применения, минимальный или отсутствующий дискомфорт при введении, быстрое начало анестезии и, что наиболее важно, устранение потенциальных рисков, связанных с ретробульбарными инъекциями. ^{6 -10} В дополнение ко всем этим преимуществам методика экономична, позволяет избежать нежелательных косметических побочных эффектов и позволяет мгновенно восстановить зрение. Однако местная анестезия лишь блокирует окончания тройничного нерва, обеспечивая в лучшем случае «полное» обезболивание глаза.Зрительный нерв и двигательные нейроны пациента обычно не поражаются, что приводит к полностью сохраненной подвижности глаз. Хотя предыдущие отчеты ^{5 -10} указывают на то, что местная анестезия безопасна и эффективна при большинстве неосложненных операций по удалению катаракты, различные исследования ^{7 ,11} предполагают, что местную анестезию не следует рассматривать при наличии тяжелых сопутствующих глазных патологий. Манипуляции с радужной оболочкой или растяжение цилиарной и цинулярной тканей, которые могут быть неизбежны во время хирургического вмешательства в сложных случаях, могут раздражать неанестезированные окончания цилиарного нерва и приводить к дискомфорту пациента и непреднамеренным движениям глаз, что ставит под угрозу общую безопасность процедуры.В то время как это привело к тому, что все большее число хирургов стали вводить дополнительные анестетики путем внутрикамерной инъекции или в дополнение к ирригационной жидкости, используемой во время внутриглазной фазы операции, этот недостаток вынудил других ¹⁴ для отказа от местной анестезии в пользу перибульбарной инъекции.

Насколько нам известно, проспективных исследований, анализирующих соотношение риск-польза местной и ретробульбарной анестезии в потенциально сложных случаях хирургии катаракты, не проводилось.Чтобы изучить эффективность и безопасность местной анестезии, мы разработали проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, которое будет проведено в 2 университетских центрах, в котором сравнивали ретробульбарную анестезию с только местной анестезией у пациентов с катарактой, у которых были осложнения и которым была проведена прозрачная роговичная анестезия. факоэмульсификация и имплантация складной интраокулярной линзы (ИОЛ). Помимо оценки связанных с анестезией, интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, мы также документировали оценку боли у пациента и интраоперационные состояния, оцененные хирургом (P.C.J. или F.K.J.), чтобы получить информацию, которая может помочь указать, какой тип анестезии предпочтительнее в сложных случаях хирургии катаракты.

С 1 апреля 1998 г. по 1 июня 1999 г. непрерывная когорта из 1135 глаз 1135 пациентов подходила для операции факоэмульсификации и имплантации складной ИОЛ с местной или ретробульбарной анестезией в любом из двух участвующих университетских глазных центров.Пациенты были проспективно распределены в группу местной или ретробульбарной анестезии с использованием таблицы случайных чисел. Все пациенты, включенные в исследование, имели как минимум 1 из следующих глазных сопутствующих заболеваний: эксфолиативный синдром, увеит, аксиальную миопию (≥26 мм), аксиальную дальнозоркость (≤21,0 мм), недостаточное расширение зрачка (≤3 мм), задние синехии, факодонез или предшествующие внутриглазные операции (периферическая иридэктомия, фильтрующая хирургия глаукомы, кератопластика или витрэктомия плоской части глаза). Пациентов исключали из исследования, если у них в анамнезе были аллергические реакции на гидрохлорид лидокаина или другие местные анестетики, нарушения слуха, деменция, нарушение движения глаз или чрезмерное беспокойство; имел плохую фиксацию из-за нистагма или косоглазия; или не были носителями языка, используемого в операционной.Другие противопоказания к участию в исследовании включали сложные патологические особенности переднего сегмента, которые могли препятствовать правильной визуализации передней камеры во время операции или могли вызвать проблемы, влияющие на подготовку четкого туннеля роговицы, такие как обширное помутнение роговицы в результате сфероидной дегенерации или маргинальное истончение роговицы. продуцируется маргинальной дегенерацией Терриена. Перед операцией было получено информированное согласие.

Администрация анестезии

Пациенты в группе ретробульбарной анестезии получили пероральную седацию 5. От 1 до 10,2 мг мидазолама гидромалеата (Dormicum; Hoffmann-La Roche AG, Гренцах, Германия) за 30 минут до однократной инъекции раствора 0,5% бупивакаина гидрохлорида, 2% лидокаина и 0,5 мл гиалуронидазы (видазы), 3,75 МЕ /мл в ретробульбарное пространство. Объем блока составлял от 3,5 до 5,5 мл в зависимости от массы тела пациента. Окулярная компрессия в течение 10 минут была достигнута с использованием модифицированного баллона Honan. Перед операцией эффективность блока оценивал хирург (П.C.J. или F.K.J.) и считались удовлетворительными, только если сохранялась минимальная подвижность глаз или круговая функция.

Пациенты в группе местной анестезии получили минимум 5 доз (примерно 40 мкл на дозу) 2% лидокаина для местного применения. Четыре дозы вводили в верхнюю и нижнюю слепые мешочки за 10 и 5 минут до операции, перед наложением салфеток и непосредственно перед первоначальным разрезом роговицы. Последняя доза вводилась до начала факоэмульсификации.Протокол, установленный для прорывной боли, допускал дополнительные 80 мкл 2% лидокаина и 40 мкл кокаина. Если это не было эффективным в течение 2 минут, пациенту делали субконъюнктивальную инъекцию 0,75% бупивакаина. Прорывная боль устранялась таким же образом в группе ретробульбарной анестезии.

Все хирургические процедуры были выполнены в 1 из 2 университетских глазных центров 1 из 2 хирургов (P.C.J. или F.K.J.), которые выполняли операции по удалению катаракты под местной анестезией с 1995 года, используя стандартизированную технику факоэмульсификации прозрачной роговицы. Всем пациентам была проведена временная факоэмульсификация чистой роговицы и имплантация складной ИОЛ. Был сделан височный разрез роговицы с использованием трехэтапного разреза, в то время как глазное яблоко было иммобилизовано кольцом Thornton-Fine. За этим последовал парацентез двух боковых портов, каждый на 90° от височного меридиана, чтобы можно было проводить последующие процедуры. Они включали вискоэластическую инъекцию, непрерывный криволинейный капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию, эндокапсулярную факоэмульсификацию, бимануальную аспирацию оставшегося кортикального материала хрусталика и, наконец, имплантацию складной ИОЛ в мешок. При необходимости зрачок расширяли сфинктеротомией или крючками для ретракции радужной оболочки. После имплантации ИОЛ и удаления вязкоупругого вещества зрачок сужали внутрикамерным введением 0,01% карбахола (Миостат; Alcon Surgical, Форт-Уэрт, Техас). Рану проверяли на утечку жидкости путем легкого сжатия губкой, и ни одному из пациентов не потребовалось наложение швов для закрытия раны. Все пациенты получали идентичный местный режим в послеоперационном периоде, включая 50 мг мезлоциллина (Байпен; Байер, Леверкузен, Германия) и 2 мг ацетата дексаметазона (Фортекортин; Мерк, Кельн, Германия), которые вводили субконъюнктивально сразу после операции.Во время послеоперационного восстановления каждый пациент получал топические кортикостероидные капли и комбинацию кортикостероида и мази с антибиотиком на ночь, дозу быстро снижали в зависимости от степени послеоперационного воспаления.

По завершении операции каждому пациенту показывали визуальную аналоговую шкалу боли с числовыми и описательными оценками от 0 (отсутствие боли) до 10 (сильная боль), как описано Стивеном. ¹⁵ Пациентов просили использовать эту 10-балльную шкалу для оценки уровня боли, ощущаемой во время операции, включая боль, ощущаемую после проведения местной или ретробульбарной анестезии.Если пациенты не могли прочитать напечатанные цифры и описательный текст на шкале боли, врач (TSD) читал их пациенту. Кроме того, записывалось любое словесное выражение боли, которое пациенты делали во время операции (например, при манипуляциях с радужной оболочкой). Хирурга (P.C.J. или F.K.J.) также попросили сообщить о возникших трудностях, связанных с условиями операции. Варианты ответа хирурга: «без затруднений», «слегка трудный», «умеренно сложный», «трудный» и «чрезвычайно сложный».» Хирурга попросили заполнить форму сразу после операции.

Критерием исхода было количество осложнений и нежелательных явлений, возникших периоперационно, интраоперационно и в течение 24 часов после операции; оценки боли у пациентов; и интраоперационные условия по оценке хирурга. Кроме того, после завершения процедуры пациентов спрашивали, будет ли применяемый тип анестезии предпочтительным для них в случае дальнейших операций на глазах.

Показатели результатов сравнивались с использованием непарного теста t . Показатели боли для каждой группы сравнивали с использованием двустороннего критерия Манна-Уитни для непараметрической статистики. Двумерный анализ проводили с использованием теста χ ² .

Из 512 пациентов, перенесших первую операцию по удалению катаракты глаза в 2 участвующих центрах, 476 соответствовали критериям включения и согласились участвовать в этом рандомизированном проспективном исследовании.Средний возраст + SD всех пациентов составил 72,7 ± 6,3 года (диапазон от 45 до 91 года), 63% из них были женщинами (таблица 1). Двести тридцать восемь глаз были рандомизированы в группу местной анестезии, а 238 — в группу ретробульбарной анестезии. Различия между 2 исследуемыми группами по возрасту и полу не были статистически значимыми ( P = 0,31). Предоперационные потенциальные факторы риска для факоэмульсификации и имплантации ИОЛ представлены в таблице 2. Статистических различий между двумя исследуемыми группами не было.

Осложнения были разделены на связанные с анестезией, интраоперационные и осложнения в течение 24 часов после операции (табл. 3). Осложнения, связанные с анестезией, значительно различались между двумя группами. Ни одному пациенту не потребовалось изменение типа анестезии для завершения операции по удалению катаракты. Связанные с анестезией хемоз, периорбитальная гематома и субконъюнктивальное кровоизлияние встречались только в группе ретробульбарной анестезии и никогда не приводили к полной отмене или существенной отсрочке запланированного оперативного вмешательства.

Помимо потери стекловидного тела, которая значительно чаще встречалась в группе ретробульбарной анестезии, частота других интраоперационных осложнений существенно не различалась между 2 исследуемыми группами. При рассмотрении всех 476 глаз наиболее частым осложнением был зональный разрыв, за которым следовали разрыв капсулы и потеря стекловидного тела. Имплантация гаптики в борозды с оптическим захватом или без него через капсулорексис потребовалась у 6 пациентов: 2 в группе местной анестезии и 4 в группе ретробульбарной анестезии.Причины имплантации бороздчатой ​​ИОЛ включали ожидаемую слабость связочного аппарата или слезотечение в 3 глазах, недопустимо малый передний капсулорексис с суженным зрачком в 1 и разрыв капсулы с передней витрэктомией в 2. У 2 пациентов с обширными дефектами связочного аппарата и серьезным ухудшением общего состояния, переднекамерная ИОЛ была предпочтительнее вторичной ИОЛ с швом борозды. Интраоперационный выпадение радужной оболочки в туннельный разрез произошло на 4 глазах в группе местной анестезии и на 1 глазе в группе ретробульбарной анестезии.

В первые 24 часа ни в одной из 2 исследуемых групп не наблюдалось тяжелых осложнений. Преходящее повышение давления на 30 мм рт. ст. встречалось наиболее часто, но не потребовало повторного хирургического вмешательства ни у одного пациента. Фибринозная водянистая реакция была вторым наиболее частым осложнением, но успешно лечилась интенсивным местным применением кортикостероидов у каждого пациента. Отек роговицы, приводящий к временной потере максимально корригированной остроты зрения, наблюдался на 6 глазах в каждой из 2 групп.Задержка коркового вещества наблюдалась у 3 пациентов с суженными зрачками. Во всех случаях материал хрусталика в конечном итоге рассасывался спонтанно при повторном хирургическом вмешательстве. У одного пациента, перенесшего витрэктомию pars plana, развилась временная несостоятельность раны через 1 из 2 боковых разрезов.

Несмотря на некоторые очевидные тенденции (таблица 4), наблюдаемые осложнения и предоперационные факторы риска не могли быть коррелированы или подвергнуты статистическому анализу, поскольку количество смешанных переменных давало недостаточное количество для каждой категории в таблицах сопряженности, а несколько пациентов с осложнениями были вне диапазона приемлемости для обычных статистических тестов.

Баллы боли, о которых сообщили пациенты после операции, показаны на рисунке 1. Двести два пациента (85%) в группе местной анестезии и 219 (92%) в группе ретробульбарной анестезии сообщили о минимальном дискомфорте (максимальная оценка 2). или отсутствие боли (0 баллов). Среднее значение оценки боли + SD в группе местной анестезии составило 0,84 + 1,30 (диапазон 0–7), а в группе ретробульбарной анестезии — 0,73 + 1,50 (диапазон 0–5). Разница между средними показателями боли не была статистически значимой ( P = .41). О беспокойстве перед введением анестезии сообщалось у 55 пациентов (23%) в ретробульбарной группе; ни один из тех, кто должен был получить местную анестезию, не сообщил о беспокойстве. Во время применения анестезии примерно 17% в ретробульбарной группе выражали дискомфорт (балл боли ≥4), в то время как только 2% в группе местного применения сообщили об усилении жжения в глазу (балл боли ≥2). Во время операции манипулирование радужной оболочкой, расширение передней камеры, внутрикамерное введение ацетилхолина хлорида и вращение ИОЛ чаще всего приводили к вербализации пациентом дискомфорта. Предпочтения пациентов в отношении местной или ретробульбарной анестезии различались между двумя группами. В группе местной анестезии только 9% пациентов сказали, что они выбрали бы другой тип анестезии (ретробульбарную или общую анестезию) для второго глаза, в то время как 23% пациентов в группе ретробульбарной анестезии предпочли бы местную анестезию. или общая анестезия ( P = .01).

Интраоперационные условия по оценке хирурга показаны в таблице 5.У большинства пациентов в обеих группах хирург сообщил об отсутствии затруднений или незначительных затруднениях.

Методы бесшовного разреза прозрачной роговицы завоевали популярность среди катарактальных хирургов благодаря многим преимуществам, которые они предлагают, включая сокращение манипуляций с тканями глаза и времени операции. ¹⁶ Только местная анестезия позволяет избежать потенциально серьезных осложнений, связанных с ретробульбарной и перибульбарной анестезией. ^{1 -4} С момента своего появления местная анестезия становится все более популярной, о чем свидетельствует ежегодный обзор стилей практики и предпочтений членов Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии. ¹⁷ По данным прошлогоднего исследования, использование местной анестезии увеличилось с 8% в 1995 г. до 14% в 1996 г. и до 37% в 1998 г. Однако ее использование варьировалось в зависимости от объема операции, увеличиваясь на 22% для хирургов, проводящих от 0 до 5 процедур по удалению катаракты в месяц и на 63% для тех, кто делает более 51 операции, причем последний показатель увеличился с 40% в 1996 году.

С другой стороны, местная анестезия при определенных обстоятельствах может быть более сложной для хирурга и, по-видимому, особенно трудна для пациентов, требующих большего количества внутриглазных манипуляций, чем обычно, например, у пациентов с маленьким зрачком. Однако цель должна заключаться в том, чтобы позволить более широкому кругу пациентов пользоваться преимуществами местной анестезии. Настоящее исследование, сравнивающее местную анестезию с ретробульбарной инъекционной анестезией в потенциально сложных случаях хирургии катаракты, убедительно показывает, что местная анестезия может обеспечить безопасные условия операции даже в более сложных условиях без какого-либо заметного снижения комфорта пациента.

Наши данные, показывающие 1,5% разрыва капсулы с потерей стекловидного тела и 1,9% разрыва капсулы без потери стекловидного тела, находятся в пределах диапазона уровней осложнений, зарегистрированных в других сериях ^{18 -24} невыбранных случаев. В настоящем исследовании частота только разрыва капсулы существенно не отличалась между двумя группами анестезии, в то время как частота потери стекловидного тела была значительно выше в группе ретробульбарной инъекции. Тем не менее, не было существенной разницы в отношении других осложнений, возникающих во время операции или в течение 24 часов после операции между двумя группами.Статистический анализ частоты осложнений, наблюдаемых в связи с предшествующими сопутствующими глазными заболеваниями, не выявил существенных различий, вероятно, из-за относительной редкости таких нежелательных явлений (табл. 4). Тем не менее эксфолиативный синдром, особенно связанный с меньшими зрачками, по-видимому, увеличивает риск разрыва задней капсулы. В то время как предыдущая внутриглазная операция сопровождалась разрывом капсулы только в 2 случаях, разрывы связочного слоя были наиболее частыми осложнениями на этих глазах.Частота интраоперационных осложнений и проблем в раннем послеоперационном периоде, а также их корреляция с потенциальными факторами риска в целом сопоставимы с таковыми в других исследованиях. ^{18 -24}

Интраоперационное выпадение радужной оболочки наблюдалось в 1% случаев в обеих группах. Хотя это и не является статистически значимым, пролапс радужки чаще возникал в группе местной анестезии (1,7%), чем в группе ретробульбарной анестезии (0,4%). Выпадение радужной оболочки чаще всего происходит в глазах с интраоперационно повышенным внутриглазным давлением, особенно в глазах с дальнозоркостью или нанофтальмом, но также возникает у тревожных пациентов с более высокой вероятностью сокращения экстраокулярных мышц. В то время как распределение измерений осевой длины глаза было одинаковым в 2 исследуемых группах, экстраокулярное сокращение мышц, вероятно, происходит только в группе местной анестезии без моторной блокады, что может объяснить наблюдаемые межгрупповые различия для этого осложнения. Более того, у пациентов, получавших ретробульбарную анестезию, окулопрессию выполняли рутинно, чтобы противодействовать возможному повышению давления во время операции, но эту предоперационную меру нельзя использовать у пациентов, получающих местную анестезию.Транзиторные послеоперационные осложнения, такие как отек роговицы, несостоятельность раны, повышение внутриглазного давления и плазмоидная или фибринозная реакция передней камеры, были одинаковыми в 2 группах и, несмотря на то, что это исследование было серией отобранных пациентов с высоким риском, были менее выражены. чаще, чем в других исследованиях. ^{18 -24} Осложнения, связанные с анестезией, преобладали, как и ожидалось, в ретробульбарной группе. Хемоз, субконъюнктивальное кровоизлияние и периорбитальная гематома наблюдались исключительно в группе ретробульбарной анестезии.Но эти нежелательные явления не представляли существенной клинической проблемы, поскольку ни у одного пациента запланированное хирургическое вмешательство не было предотвращено или отсрочено.

В первую очередь нас интересовала возможная потребность в дополнительной параокулярной анестезии в группе с местной анестезией. Предыдущие исследования ^{9 -11,14} показали, что усиление манипуляций с радужной оболочкой и растяжение тканей сосудистой оболочки, неизбежные во время операции в сложных случаях, раздражают пациентов, находящихся под местной анестезией, которым могут потребоваться дополнительные анестезиологические мероприятия.Однако между нашими исследовательскими группами мы не наблюдали каких-либо статистически значимых различий в отношении дополнительной параокулярной инъекции анестетика. Аналогичным образом, показатели боли, о которых сообщали пациенты сразу после завершения операции, существенно не отличались между группами. Подобного сходства между средними показателями боли в двух исследуемых группах не наблюдалось ни в одном из предыдущих исследований. ^{5 ,7 ,8,14 ,25} Аномалия еще более сбивает с толку, поскольку мы не использовали, как утверждают другие, ^{9 -14,25}

3 -48 дополнительное внутрикамерное использование инъекции неконсервированного лидокаина в нашем исследовании.Действительно, в то время, когда был установлен наш протокол исследования, потенциальные токсические эффекты внутрикамерного применения лидокаина на различные внутриглазные структуры, особенно на эндотелий роговицы и сетчатку, все еще вызывали серьезные опасения в литературе. Помимо инстилляции лидокаина внутрикамерно, были предложены различные другие меры для облегчения дискомфорта пациента, связанного с внутриглазными манипуляциями. К ним относятся «адекватная циклоплегия» для минимизации растяжения связок и цилиарной мышцы

²⁹ или опускание бутылки с раствором для промывания для минимизации внутриглазного гидростатического давления. ³⁰ Однако ни одна из этих мер обычно не применяется в случаях осложненной катаракты. Единственным объяснением отсутствия каких-либо различий между группами анестетиков в отношении комфорта пациента во время факоэмульсификации является то, что перед некоторыми потенциально раздражающими предоперационными или интраоперационными этапами, такими как закапывание анестезирующих глазных капель, ретробульбарная инъекция, манипуляции с радужной оболочкой, гидродиссекция, активация ирригационной линии или имплантации ИОЛ, хирурги регулярно сообщали пациенту, что следующий маневр может быть «чувствуемым или даже слегка болезненным».« Мы считаем этот вербальный контакт с пациентом на протяжении всей хирургической процедуры чрезвычайно полезным, если не решающим, для комфортной и безопасной процедуры катаракты под местной анестезией. Более того, мы считаем, что низкий уровень дискомфорта у наших пациентов, получающих местную анестезию также может быть объяснено скоростью, с которой была выполнена факоэмульсификация, и осторожностью, которую мы проявляли во время внутриглазных манипуляций. Это предположение было подтверждено нашим наблюдением, что даже в этих хирургически более сложных глазах только 9% из группы местной анестезии сказали, что они предпочли бы другой тип анестезии для второго глаза, в то время как 23% пациентов в группе ретробульбарной анестезии хотели бы другой вид анестезии.

Акинезия глазного яблока обычно не достигается при местной анестезии, что делает операцию по удалению катаракты в сложных случаях, возможно, еще более сложной для хирурга. Как и ожидалось, общее хирургическое состояние, оцененное хирургом, благоприятствовало использованию ретробульбарной анестезии. Однако межгрупповая разница в оценке хирурга не была статистически значимой. Эти результаты противоречат результатам аналогичного исследования ⁷ , сравнивающего местную анестезию с ретробульбарной, но согласуются с результатами Uusitalo et al, ²⁵ , которые обнаружили, что параокулярная инъекция значительно менее сложна.Отсутствие акинезии не было клинически значимым, так как дополнительная параокулярная анестезия не потребовалась ни у одного пациента для продолжения операции. Хирурги неоднократно отмечали, что некоторые пациенты просто не замечали непреднамеренного движения глаз во время операции, а мышечные спазмы считались причиной повышения внутриглазного давления у некоторых пациентов. Во время операции хирурги обнаружили, что минимизация движений глаз во время капсулорексиса является наиболее важной. Фотофобию, причину движения глаз у некоторых пациентов, можно преодолеть, просто уменьшив яркость операционного микроскопа.Было обнаружено, что необходимость затемнения источника света в группе с местной анестезией не усложняет хирургическую процедуру.

Таким образом, по сравнению с ретробульбарной анестезией местная анестезия обеспечивает хорошие хирургические условия для хирурга и комфортные операционные условия для пациента, даже в сложных случаях с сопутствующими глазными заболеваниями. Это исследование показывает, что сложную операцию по удалению катаракты можно проводить под местной анестезией без ущерба для безопасности процедуры.В то время как осложнения, связанные с операцией под местной анестезией, были аналогичны осложнениям, возникающим при использовании ретробульбарных инъекций, осложнения, связанные с анестезией, наблюдались исключительно в группе ретробульбарных инъекций. Хотя результаты оценки боли во время проведения анестезии благоприятствовали местной технике, оценки пациентов во время и вскоре после анестезии статистически не различались в группах местной и ретробульбарной анестезии. Тот факт, что хирурги в группе с местной анестезией столкнулись с большими трудностями, связанными с анестезией, при операции по удалению катаракты, позволяет сделать вывод, что в сложных случаях хирургия катаракты предъявляет более высокие требования к хирургу, использующему местную анестезию.Тем не менее, мы считаем, что местная анестезия оправдана для повышения безопасности и комфорта пациента даже в сложных случаях хирургии катаракты и, вероятно, станет предпочтительным типом анестезии при факоэмульсификации с малым разрезом и имплантации складной ИОЛ, особенно при так называемой хирурги большого объема. Предпочтение пациентами местной анестезии неуклонно растет и требует всех усилий по отказу от более инвазивных форм анестезии, чтобы хирургию катаракты можно было действительно назвать «минимально инвазивной».

Принято к публикации 27 января 2000 г.

Оттиски: Филипп С. Якоби, доктор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Кельнский университет, Джозеф-Штельзманнштрассе 9, 50931 Кельн, Германия (электронная почта: [email protected]).

2. Салливан КЛБраун GCForman дополненная реальность и другие. Ретробульбарная анестезия и обструкция сосудов сетчатки.  Офтальмология. 1983;

— 377Google ScholarCrossref 3.Морган CMSchatz HVine АК и другие. Глазные осложнения, связанные с ретробульбарными инъекциями.  Офтальмология. 1991;95660- 665Google ScholarCrossref 4.Nicoll ДЖМВАчарья П.А.Ален К и другие. Осложнения со стороны ЦНС после 6000 ретробульбарных блокад. Анальг. Анест. 1987;661298- 1302Google ScholarCrossref 5.Maclean ХБёртон Мюррей Дискомфорт пациента во время операции по удалению катаракты с модифицированной местной и перибульбарной анестезией.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1997;23277- 283Google ScholarCrossref 6.Fichman РА Использование только местной анестезии при хирургии катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1996;22612- 614Google ScholarCrossref 7.Patel Э.А.Карлсон ТАКрандалл А и другие. Сравнение местной и ретробульбарной анестезии при хирургии катаракты.  Офтальмология. 1996;1031196-1203Google ScholarCrossref 8.Zehetmayer MRadax Ускорпик С и другие.Местная и ретробульбарная анестезия в хирургии ясной роговичной катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1996;22480- 484Google ScholarCrossref 9.Koch PS Эффективность 2% желе лидокаина в качестве местного средства при хирургии катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1999;25632- 634Google ScholarCrossref 10.Tseng Щен FK Рандомизированное клиническое исследование комбинированной местной и внутрикамерной анестезии при хирургии катаракты.  Офтальмология. 1998;1052007– 2011Google ScholarCrossref 12.Жабры JPCerichio МРаанан MG Неконсервированный лидокаин для контроля дискомфорта во время операции по удалению катаракты с использованием местной анестезии.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1997;23545- 550Google ScholarCrossref 13.Koch PS Ирригация передней камеры 1% лидокаином без консервантов для анестезии во время операции по удалению катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1997;23551- 554Google ScholarCrossref 14.Fukasaku ХМаррон JA Точечная анестезия: новый подход к местной глазной анестезии.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1994;20468- 471Google ScholarCrossref 15.Стивен JD Новый метод местной анестезии для экстракции катаракты путем субтеноновой инфильтрации в одном квадранте. Br J Офтальмол. 1992;76670- 674Google ScholarCrossref 16.Kershner RM Анатомия роговицы и бесконтактная техника. Отлично И.Х.Фичман RAGrabow кровати Хирургия катаракты с разрезом прозрачной роговицы и местная анестезия. Thorofare, NJ SLACK Inc1993;79-84Google Scholar17.обучение DV Практические стили и предпочтения членов ASCRS: опрос 1998 года.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1999;25851- 859Google Scholar18.Norregaard JCBernth-Petersen Пбеллан л и другие. Интраоперационная клиническая практика и риск ранних осложнений после экстракции катаракты в США, Канаде, Дании и Испании.  Офтальмология. 1999;10642- 48Google ScholarCrossref 19.Willerscheidt АБХили MLIИрландия M Исходы операции по удалению катаракты: важность сопутствующих заболеваний в сочетании случаев.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1995;21177- 181Google ScholarCrossref 20.Голландия GNEarl DTWheeler Северная Каролина и другие. Результаты стационарной и амбулаторной хирургии катаракты: историческое когортное сравнение.  Офтальмология. 1992;99845-852Google ScholarCrossref 22.Nishi O Потеря стекловидного тела при имплантации линзы в заднюю камеру.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1987;13424- 427Google ScholarCrossref 23.Chambles WS Частота осложнений переднего и заднего сегмента в более чем 3000 случаях экстракапсулярной экстракции катаракты: интактные и открытые капсулы. Внутриглазной имплантат J Am Soc. 1985;11146- 148Google ScholarCrossref 24.Chitkara ДКСмердон DL Факторы риска, осложнения и результаты экстракапсулярной экстракции катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1997;23570- 574Google ScholarCrossref 25.Uusitalo RJMaunuksela ELPaloheimo М и другие. Переход на местную анестезию при хирургии катаракты.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1999;25432- 440Google ScholarCrossref 26.Crandall А.С.Забриски Н.А.Патель БСК и другие.Сравнение комфорта пациента во время операции по удалению катаракты с местной анестезией по сравнению с местной анестезией и внутрикамерным введением лидокаина.  Офтальмология. 1999;10660- 66Google ScholarCrossref 27.Garcia АЛурейро Флимао Асампайо Ильхарко J Промывание передней камеры 1% раствором лидокаина без консервантов в качестве дополнения к местной анестезии.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1998;24403- 406Google ScholarCrossref 28.Belluccis Р.Морселли Спуччи В и другие.Внутриглазное проникновение местного лидокаина 4%.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1999;25643- 647Google ScholarCrossref 30.Novak КДКоч DD Местная анестезия для факоэмульсификации: начальная серия из 20 случаев с последующим наблюдением в течение одного месяца.  J Рефракционная хирургия катаракты. 1995;21672- 675Google ScholarCrossref

Трабекулэктомия после операции: не сбиться с пути

Трабекулэктомии были золотым стандартом лечения глаукомы на протяжении многих лет.До сих пор они по-прежнему являются нашим лучшим способом достижения очень низкого внутриглазного давления в глаукоматозном глазу. Однако операция связана с многочисленными потенциальными осложнениями. Вот почему, когда дело доходит до трабекулэктомии, последующее наблюдение является сложной частью.

Имея это в виду, я хотел бы поделиться своим многолетним послеоперационным опытом с тысячами этих пациентов в надежде, что кое-что из того, что я узнал, может помочь другим хирургам и пациентам достичь наилучших возможных результатов.

Последующее наблюдение (когда все хорошо)

После завершения самой трабекулэктомии я обычно осматриваю пациента на следующий день, а затем через неделю для подгонки съемных швов. После этого, в зависимости от ВГД, я приду к пациенту либо через одну, либо через две недели, потому что к трем неделям — за исключением гипотонической ситуации — все конъюнктивальные и съемные швы обычно снимаются.

Я стремлюсь поддерживать ВГД на уровне 15–20 мм рт. ст. в первый день после операции; это позволяет зрению вернуться к норме (или близкой к норме), чтобы пациент мог возобновить повседневную деятельность. В большинстве случаев давление слегка повышено по отношению к цели, что идеально в этот момент, потому что мы хотим избежать гипотонии. В зависимости от моего целевого давления съемный шов можно нарезать уже в первый день или в течение первых трех недель. (Моей целью обычно является снижение ВГД на 50 процентов.)

Снятие швов производится на щелевой лампе с помощью иглы или лезвия и ювелирных щипцов. Иногда, если давление повышено, я использую лазер с линзой Блюменталя или Хоскинса, чтобы разрезать внутренние швы.Тем не менее, я обычно оставляю лазер на более поздний послеоперационный период, потому что в большинстве случаев давление можно контролировать, сняв один съемный шов; поток немедленно увеличивается, и ВГД снижается.

Я обычно держу пациента в каплях антибиотика в течение недели, а также стероиды четыре раза в день. в течение двух недель, т.и.д. в течение двух недель, два раза в день в течение двух недель и один раз в день в течение двух недель перед остановкой. Я также прописываю НПВП один раз в день в течение как минимум шести недель. (Примечание: я не назначаю НПВП вместе со стероидом, если в глазу много аномалий эпителия роговицы.)

Слева: отличное низкое диффузное образование пузырьков со здоровым отображением кровеносных сосудов; ВГД 9 мм рт.ст. В центре: отслойка хориоидеи после трабекулэктомии. Справа: Плоская передняя камера III степени. Это экстренная ситуация, и ее необходимо исправить, так как имеется поражение роговицы с декомпенсацией.

Одна из причин, по которой я продолжаю принимать НПВП в течение такого периода времени, заключается в том, что я считаю, что низкие уровни воспаления, приводящие к рубцеванию, являются серьезной причиной неудач трабекулэктомии. Это то, что может быть нелегко заметить при щелевой лампе, но НПВП поможет предотвратить или облегчить это. Мы также рекомендуем пациенту использовать слезы, чтобы глазу было комфортно.

Если через три недели все будет хорошо, я снова приду к пациенту через месяц, или он вернется к направившему врачу. Если не все хорошо, то я вижу пациента так часто, как это необходимо.

Послеоперационный осмотр

Когда вы осматриваете пациента в первый день после операции, очень важно быть внимательным наблюдателем, потому что нет другого способа убедиться, что все в порядке.Например, если зрение пациента в первый послеоперационный день идеальное, это обычно означает, что давление недостаточно низкое. С другой стороны, размытое зрение может означать несколько разных вещей. Возможно, давление слишком низкое или находится на ожидаемом уровне, а может быть, даже слишком высокое из-за отека роговицы или из-за того, что кровь блокирует костную кость, вызывая повышение давления. Вот почему очень важно тщательно проверить роговицу, глубину передней камеры, степень воспаления и субконъюнктивального кровоизлияния, а также количество крови возле верхнего лоскута.

Зайдель-положительный подтекающий пузырь. Отверстие находится на куполе пузырька; ткань тонкая и рыхлая. Для устранения утечки использовалось продвижение конъюнктивы.

Также важно знать, какие знаки относительно незначительны. Например, плотное нижнее субконъюнктивальное кровоизлияние может выглядеть ужасно, но не будет иметь никаких негативных последствий, пока не затронута верхняя трабекулэктомия.Кровь рассасывается в течение 10 дней.

Признаки, на которые следует обращать внимание в первый день после операции, включают отек роговицы, указывающий на слишком высокое давление, и складки эндотелия, указывающие на слишком низкое давление. Последнее обычно связано с мелированием передней камеры.

Управление мелкой камерой

Мелкость передней камеры часто возникает, когда ВГД меняется с высокого на низкий. Одновременно вы можете увидеть развитие отслойки сосудистой оболочки, жидкость в супрахориоидальном пространстве, которая толкает хрусталиково-радужную диафрагму вперед и еще больше уплощает камеру.Это порочный круг, потому что одно подпитывает другое.

Неглубокая передняя камера требует различных уровней реагирования в зависимости от степени тяжести. Тяжесть оценивается по четырем уровням: степень 0 означает, что камера неглубокая, но эндотелий не касается других тканей, даже на периферии; 1-я степень предполагает наличие периферического соприкосновения, но камера все еще сформирована в других местах. Если камера находится между классами 0 и 1, мы просто внимательно наблюдаем за пациентом, посещая его через неделю и каждую последующую неделю.

Степень 2 подразумевает, что эндотелий касается средней части радужной оболочки, но не зрачка; степень 3 означает, что эндотелий, хрусталик и радужка соприкасаются. 2-я степень очень серьезна, потому что она может ухудшиться и перейти в 3-ю степень. Чтобы восстановить анатомию и устранить угрозу камеры 3-й степени, мы обычно восстанавливаем камеру на щелевой лампе с информированного согласия пациента.

Гиперфильтрация пузырька вызывает слезотечение и снижение зрения.Компрессионные швы могут помочь при пузырьковой дизестезии.

Мы вставляем зеркало, наносим антибиотики и бетадин, а затем вводим вискоэластик через парацентез с помощью 30-ga. иголка. 3 степень — неотложная медицинская помощь; вам нужно немедленно реформировать переднюю камеру. Если камера 2 или 3 степени, мы видим пациента каждый день или каждые пару дней, чтобы убедиться, что камера не стала еще более мелкой.

Всякий раз, когда имеется неглубокая камера, следует расширить зрачок, чтобы отодвинуть линзо-ирисовую диафрагму назад.Перемещение хрусталика и ирисовой диафрагмы назад может привести к тому, что цилиарное тело станет более водянистым, тем самым углубив камеру и повысив давление. Примерно в 80% случаев это приведет к исчезновению отслоения хориоидеи. Для этого мы обычно используем 1% атропин два-три раза в день. (Однако мы избегаем применения атропина у пациентов с заболеваниями предстательной железы.)

Мы всегда проверяем наличие хориоидеи при низком давлении; если они есть, мы объясняем пациенту, что в 80% случаев это пройдет само по себе.Мы наблюдаем за пациентом каждую неделю или каждые две недели, если камера не слишком мелкая.
Примерно в 20 процентах случаев нам приходится вмешиваться и дренировать отслоение хориоидеи в операционной.

Это обычно побуждает цилиарное тело вырабатывать больше жидкости, восстанавливая глубину передней камеры и улучшая зрение. Кроме того, мы обычно увеличиваем дозу стероидов и следим за тем, чтобы не было утечки, вызывающей гипотонию. Затем мы всегда проинструктируем пациента не тереть глаза и пользоваться щитком на ночь.Все эти превентивные меры должны способствовать тому, чтобы глаз снова оказался под давлением. Поскольку это часто бывает длительным, мы хотим предотвратить весь этот цикл, поддерживая давление между 15 и 20 мм рт.ст. в начале послеоперационного периода.

Случай блебита, переросшего в эндофтальмит.

В большинстве случаев мы можем сказать, у каких пациентов существует опасность развития мелкой камеры, по объему потока, проходящего через трабекулэктомический лоскут.Если после надавливания на глаз с помощью BSS через парацентез мы замечаем, что через лоскут выходит слишком много водянистой жидкости или BSS, это является предупредительным признаком, чтобы либо наложить больше постоянных швов, либо завязать лоскут туже, либо наложить несколько съемных швов, чтобы ограничить выезд.

С другой стороны, иногда неглубокая камера застает нас врасплох; когда мы проверяем пузырь, кажется, что потока не много, но в послеоперационном периоде давление ниже, чем мы ожидали. Фактически, иногда глаз полностью закрывается, когда давление становится очень высоким и падает после операции.Глаз может просто перестать выделять жидкость, что приведет к очень низкому падению давления, несмотря на все наши усилия.

К счастью, в большинстве случаев мы знаем, какие пациенты подвержены риску гипотонии, и прилагаем все усилия, чтобы избежать такого исхода во время операции. В целом, я бы сказал, что мы сталкиваемся с гипотонией примерно в 5% случаев.

Лечение кровотечений

Кровоизлияния – неотъемлемая часть жизни при выполнении трабекулэктомии.Отчасти это связано с тем, что большинство этих пациентов — пожилые люди, которые принимают препараты для разжижения крови, такие как плавикс, кумадин или просто аспирин — иногда их комбинацию — по различным системным причинам, большинство из которых довольно серьезные. В моей практике нет случаев, когда пациенты прекращали прием препаратов, разжижающих кровь. Но я также не использую перибульбарные блокады, так что здесь есть некоторый фактор безопасности, поскольку мы не вводим иглы в местах, где мы не можем видеть, что происходит. Вместо этого мы используем метод блиц-анестезии, сочетающий местное введение 2% лидокаина в желе, внутрикамерное введение 1% лидокаина без консервантов и субконъюнктивальный лидокаин. Эта стратегия позволяет нам остановить любое кровотечение, потому что мы можем его увидеть, если оно произойдет.

Иногда, когда ВГД падает с высокого на низкий, у пациента развивается супрахориоидальное кровоизлияние, а не просто отслоение хориоидеи, что очень серьезно. На самом деле супрахориоидальное кровоизлияние часто можно диагностировать по телефону. Пациентка будет сидеть на кухне, поглядывая на часы, и ровно в 10:02 она почувствует сильную боль в глазу. Пациентка часто может точно сказать вам, что она делала, когда это произошло.

Васкуляризированный пузырек у некомплаентного пациента, который не использовал послеоперационные стероиды в соответствии с указаниями.

Когда мы слышим такую ​​историю, у нас есть хорошее представление о диагнозе. Мы видим пациента на следующее утро, и, конечно же, у глаза сильное кровотечение. Если повезет, то не настолько значительно, чтобы прорвало сетчатку в полость стекловидного тела, а содержится в супрахориоидальном пространстве.

Когда это происходит, я обычно поручаю коллеге по сетчатке проверить пациента, чтобы убедиться в отсутствии витреоретинальных спаек, если хориоидеи соприкасаются, что может привести к дальнейшим проблемам с сетчаткой. Часто эти кровоизлияния необходимо дренировать, но обычно мы ждем 10 дней, пока кровь разжижается. Если хориоидеи не целуются, то врач-глаукоматоз обычно осушает их и восстанавливает камеру. Если есть какие-либо вопросы о витреоретинальных спайках, наши коллеги по сетчатке берут на себя ответственность.

Управление утечкой пузырьков

В конечном счете, вам нужен низкий, диффузный пузырь с минимальной васкуляризацией без утечек. В действительности, конечно, подтекание пузырей может произойти как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, и существует множество различных способов борьбы с ними. В последние годы наблюдается движение в сторону хирургии на основе свода, поскольку она обеспечивает более диффузный пузырь; в результате конъюнктивальные швы на лимбе теперь являются частью картины. Эти швы иногда негерметичны, что может привести к неглубокой передней камере, гипотонической ситуации и несостоятельности пузыря.

Любая утечка пузыря требует вмешательства; частота эндофтальмита составляет 1 процент в год при наличии подтекающего пузыря. По этой причине, один из шагов, который хирурги глаукомы должны пройти каждый раз, когда они осматривают пациентов после трабекулэктомии, — это проверка на утечку пузырей, обычно с использованием теста Зейделя.

Тонкостенный кистозный пузырь, окруженный «стальным кольцом» или фиброзом с повышенным внутриглазным давлением.

Если в раннем послеоперационном периоде отмечается подтекание пузыря, вызванное разрывом между швами или западением конъюнктивы, наиболее частым лечением является повязка контактной линзы или наблюдение, чтобы дайте протечке шанс зажить. Иногда, если митомицин попадет на край конъюнктивы, заживление будет медленнее или просто не заживет, и лоскут может потребовать дополнительного шва. В нашей практике это случается довольно редко, потому что мы тщательно проверяем рану в конце трабекулэктомии.Даже если это произойдет, это не конец света, потому что контактная линза часто исцеляет его. Обычно я выбираю линзу с плоской повязкой и оставляю ее на месте примерно на две недели, проверяя пациента через неделю и продолжая использовать антибиотики всякий раз, когда надеваю контактную линзу.

Другое дело, если подтекание пузыря происходит позже в послеоперационном периоде. Серьезность этого типа утечки зависит от того, где находится утечка и насколько легко ее устранить.

Иногда аутологичная кровь, введенная в купол пузыря, может помочь закрыть отверстие.От 50 до 60 процентов времени отверстие может быть закрыто очень большой бандажной контактной линзой, такой как линза Контур (Геркулес, Калифорния). Время от времени мы применяем водные подавители, чтобы уменьшить поток и способствовать заживлению отверстия. Если пациента необходимо вернуть в операционную, часто помогает продвижение конъюнктивы; компрессионные швы также могут способствовать его заживлению.

Во время лечения пациенты используют капли с антибиотиками. Однако я не рекомендую использовать их в течение длительного времени, потому что со временем они сами отберут бактерии, устойчивые к антибиотику.

Борьба с инфекцией

Это подводит нас к осложнению, которого боятся все хирурги: инфекции. Инфекция всегда представляет собой серьезную проблему, независимо от того, инфицирована ли только пузырь (блебит) или поражена камера (эндофтальмит).

Покрытый шрамами, но все еще функционирующий пузырь. ВГД было приемлемым на уровне 17 мм рт.ст. при добавлении бета-блокатора.

Когда пациент жалуется на зуд в прооперированном глазу, это говорит мне о том, что где-то может быть небольшая утечка, что повышает вероятность блебита.Если у пациента появляется раздражение или покраснение, это, безусловно, предупреждающий знак. При наличии любого из этих признаков мы очень внимательно смотрим на наличие подтекания и/или гнойных выделений в пузыре или вокруг него. (Наиболее распространенными бактериями, вызывающими блебит, являются стафилококки и стрептококки, которые являются грамположительными. )

Гипопион говорит нам, что может быть эндофтальмит, возможно, из-за пузыря. Когда есть клетки в стекловидном теле, а также в передней камере, диагноз очень ясен.Это чрезвычайная ситуация, потому что эндофтальмит может привести к быстрому нисходящему движению к слепоте.

Когда мы наблюдаем эти знаки, срабатывает тревога. В этой ситуации больного лечат витаминизированными антибиотиками или фторхинолонами каждый час. Если возможно, водную среду культивируют. Специалист по сетчатке обычно осматривает пациента и может провести лечение методом постукивания и инъекции. Пациенту сделают УЗИ, чтобы определить уровень клеток в полости стекловидного тела.

Как только становится ясно, что инфекция находится под контролем, мы начинаем давать стероиды, чтобы успокоить глаз и спасти пузырь.

Послеоперационная консультация пациента

Наши рекомендации пациентам после трабекулэктомии стандартны: не тереть глаза и носить защитный экран в течение как минимум одной недели после операции. Если в глазу кровь, я не одобряю никаких наклонов; пациент должен спать с дополнительными подушками, чтобы кровь могла осесть ниже, а затем рассеяться. Мы не поощряем плавание в течение первой недели или около того, пока швы еще на месте, а также поднятие тяжестей или йогу в этот период, хотя аэробные упражнения допустимы.Пациенты могут возобновить прием душа, бритье и мытье головы почти сразу после операции.

Возможно, самое главное, мы говорим пациентам, что если их зрение изменится, они должны немедленно позвонить нам. Поскольку нас беспокоит спонтанное кровотечение, нас беспокоит инфекция. К счастью, мы редко получаем такие звонки; чаще нам звонят, сообщая о дискомфорте, разрывах или царапинах. Но среди этих звонков иногда бывают очень серьезные, поэтому мы всегда призываем наших пациентов немедленно звонить нам, если они замечают какие-либо существенные изменения.

Когда пузырек не работает

К сожалению, неудача пузыря не редкость, независимо от того, насколько хорошо сделана операция. Обычно мы даем два-три месяца, прежде чем решить, был ли пузырек успешным или неудачным. Очевидно, что если давление повышается через три-четыре недели, мы должны следить за дальнейшим повышением давления, но часто это просто тенонова киста, которую необходимо размягчить, и в этом случае мы снова назначаем пациенту лекарства от глаукомы. и ждать.

Несостоятельный пузырек часто можно реанимировать, прокалывая его митомицином С. Однако наилучший успех при прокалывании обычно наступает спустя много времени после того, как была установлена ​​трабекулэктомия, обычно через год или более. На данный момент у нас есть 64-процентный показатель успеха возвращения трабекулэктомии к жизни. Если трабекулэктомия не увенчалась успехом на ранней стадии, прокалывание пузыря обычно не дает успешного результата. В то же время, если я замечаю, что глаз чрезмерно красный и в конъюнктиве есть кровеносные сосуды, и я боюсь, что пузырек не выдержит, я иногда делаю инъекцию Авастина в пузырек.(Конечно, это не по прямому назначению.)

Иногда трабекулэктомия не удается уже через шесть недель. Если это произойдет, в зависимости от состояния зрительного нерва и поля зрения нам, возможно, придется перейти к другому подходу к лечению. В такой ситуации мы обычно ждем, пока глаз полностью успокоится, примерно через два месяца. Затем мы переоцениваем ситуацию. Если трабекулэктомия определенно не удалась, я бы рассмотрел вариант шунтирования ExPress с любой стороны глаза, если это возможно, или при необходимости перешел бы к трубчатому шунтированию.

Полезные советы

Несколько моментов, о которых следует помнить при ведении пациентов после трабекулэктомии:

• Заранее информируйте пациентов о возможных осложнениях. Пациентов, которым предстоит операция, например, с очень высоким ВГД, следует предупредить о том, что у них повышен риск закрытия глаза, и им следует прекратить делать послеоперационную внутриглазную жидкость. (Вы также должны ясно дать понять, что собираетесь сделать все возможное, чтобы этого не произошло.)

• Убедитесь, что у пациента реалистичные ожидания относительно катаракты. Пациент должен понимать, что минимальная катаракта может прогрессировать после трабекулэктомии.

• Рассмотрите возможность удаления существующей катаракты во время трабекулэктомии. Мы часто делаем это для улучшения зрения в дополнение к контролю внутриглазного давления, поскольку операция по удалению катаракты в этой избранной подгруппе неизбежна и часто лучше всего лечится одним визитом в операционную.
• Если зрение пациента в первый день после операции идеальное, не думайте, что все хорошо. Как отмечалось ранее, это, вероятно, указывает на то, что ВГД выше, чем должно быть, и его необходимо устранить.

• Сосредоточьтесь на зрительной реабилитации. Очень важно как можно быстрее вернуть людей к нормальной деятельности, а не просто сосредоточиться на ВГД. Иногда рефракция пациента меняется после операции, поэтому следует заранее обсудить это с пациентом.
После операции мы удаляем разъемные и конъюнктивальные швы через три недели и при необходимости поощряем повторную рефракцию, пока все стабильно. Мне нравится следить за тем, чтобы пациенты быстро рефракционировали и возвращались к повседневной деятельности, а самое позднее к шести-восьми неделям приступали ко всем видам деятельности.

• Следите за едва заметными утечками пузырьков. Не каждая утечка очевидна, но последствия все равно могут быть серьезными. Поэтому всегда проверяйте на утечку, даже если все выглядит хорошо.

• Рассмотрите возможность предварительного наложения склеральных швов перед склеростомой. Трабекулэктомии иногда могут спровоцировать развитие нестандартного астигматизма. Одним из способов предотвращения этого в операционной является предварительное наложение склеральных швов перед снятием блока. Таким образом, когда глаз смягчается, швы остаются на месте, поэтому мы не вызываем никакого дополнительного астигматизма.

• Не используйте анестезию. Это позволит избежать возможности невидимых кровотечений, которые могут быть вызваны инъекцией.

Лучшие варианты: скоро?

Меня очень воодушевляют все исследования способов снижения ВГД за счет максимального оттока без образования пузырьков. Проблема в том, что до сих пор не существует ни одной процедуры, которая в достаточной степени снизила бы ВГД у пациентов, которым требуется очень низкое давление, выражающееся однозначной цифрой, — по крайней мере, ни одна из них не была достаточно надежной, чтобы стать новым золотым стандартом. Так что на данный момент трабекулэктомия по-прежнему остается операцией для этих пациентов. Это несовершенно, но по сравнению со слепотой риск определенно стоит того. ОБЗОР

Доктор Мостер — профессор офтальмологии в Медицинской школе Университета Томаса Джефферсона и лечащий хирург отделения глаукомы Института глаза Уиллса.

Влияние функции носа на глаза, уши, пазухи и легкие

Нос представляет собой первую линию контакта дыхательных путей с вдыхаемым воздухом. Он выполняет множество важных функций, включая фильтрацию и увлажнение вдыхаемого воздуха, и в первую очередь отвечает за обоняние.Прежде чем обсуждать связь носа с другими органами верхних и нижних дыхательных путей, такими как уши, носовые пазухи и легкие, дается краткий обзор его фильтрующих и увлажняющих способностей.

НОСОВАЯ СЛИЗКА И МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ

Раздел:

ВыбратьВерх страницыАннотацияНОСОВОЙ ВОЗДУШНЫЙ ПОТОКНОСНАЯ СЛИЗКА И СЛИВИСТАЯ СЛИЗКА… <<НАЗАЛЬНОЕ КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ ТЕМ...ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ ...СсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

A от 10 до 15 мкм-de слизи покрывает всю полость носа (1).Он слегка кислый, с pH от 5,5 до 6,5. Слизистый покров состоит из двух слоев: тонкого маловязкого перицилиарного слоя (золь-фаза), покрывающего стержни ресничек, и толстого, более вязкого слоя (гелевая фаза), опирающегося на перицилиарный слой. Гелевую фазу также можно представить в виде прерывистых бляшек слизи. Дистальные кончики стволов ресничек контактируют с этими бляшками, когда они полностью вытянуты. Нерастворимые частицы, попавшие на слизистые бляшки, перемещаются вместе с ними вследствие биения ресничек.Растворимые вещества, такие как капли, формальдегид и CO ₂ , растворяются в перицилиарном слое. Таким образом, носовая слизь эффективно фильтрует и удаляет почти 100% частиц диаметром более 4 мкм (2–4). По оценкам, в день вырабатывается от 1 до 2 л носовой слизи, состоящей из 2,5–3 % гликопротеинов, 1–2 % солей и 95 % воды. Муцин, один из гликопротеинов, придает слизи ее уникальные свойства защиты и смазывания поверхностей слизистой оболочки.

Источники назального секрета многочисленны и включают передние носовые железы, серозно-слизистые подслизистые железы, эпителиальные секреторные клетки (как слизистого, так и серозного типа), слезы и транссудацию из кровеносных сосудов.Транссудация увеличивается при патологических состояниях в результате действия медиаторов воспаления, повышающих проницаемость сосудов. В отличие от сыворотки иммуноглобулины составляют основную часть белка слизи; другие вещества в выделениях из носа включают лактоферрин, лизоцим, антитрипсин, трансферрин, липиды, гистамин и другие медиаторы, цитокины, антиоксиданты, ионы (Cl, Na, Ca, K), клетки и бактерии. Слизь участвует в мукоцилиарном транспорте, и без нее вещества не выводятся из носа, несмотря на адекватную цилиарную функцию.Кроме того, слизь обеспечивает иммунную и механическую защиту слизистой оболочки, а высокое содержание воды играет важную роль в увлажнении вдыхаемого воздуха.

Мукоцилиарный транспорт является однонаправленным благодаря уникальным характеристикам ресничек. Ресничное биение создает ток в поверхностном слое перицилиарной жидкости в направлении эффективного удара. Слизистые бляшки перемещаются в результате движения слоя перицилиарной жидкости и движения оттянутых кончиков ресничек внутрь бляшек.Мукоцилиарный транспорт перемещает слизь и ее содержимое по направлению к носоглотке, за исключением передней части нижних носовых раковин, где транспорт осуществляется спереди. Этот передний ток предотвращает дальнейшее продвижение многих частиц, осевших в этой области, в полость носа. Частицы, транспортируемые кзади по направлению к носоглотке, периодически заглатываются. Однако мукоцилиарный транспорт — не единственный механизм, с помощью которого частицы и выделения удаляются из носа.Нюхание и сморкание помогают перемещать выделения из дыхательных путей назад и вперед соответственно. Чихание приводит к выбросу воздуха, сопровождаемому увеличением водянистых выделений из носа, которые затем очищаются при сморкании и вдыхании носа.

Дыхательные реснички сокращаются примерно 1000 раз в минуту, что соответствует перемещению поверхностных материалов со скоростью от 3 до 25 мм/мин. Меняются как частота ударов, так и скорость движения. Для измерения назального мукоцилиарного клиренса использовали несколько веществ, наиболее часто используемыми являются сахарин натрия, красители или меченые частицы.Исследования нескольких сотен здоровых взрослых людей методом меченых частиц или сахарина последовательно показали, что 80% имеют скорость клиренса от 3 до 25 мм/мин (в среднем 6 мм/мин), с более низкими показателями у оставшихся 20% (5). . У больных людей медленный клиренс может быть обусловлен различными факторами, в том числе неподвижностью ресничек, преходящим или постоянным повреждением мукоцилиарной системы в результате физической травмы, вирусной инфекции, обезвоживания или чрезмерно вязких выделений вследствие снижения содержания ионов и воды в слизистой оболочке. слизи в сочетании с повышенным количеством ДНК из умирающих клеток, как при муковисцидозе.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ НОСОМ И ДРУГИМИ ОРГАНАМИ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ экспериментальные данные, подтверждающие важность носовых дыхательных путей и их взаимодействие с прилегающими (уши, носовые пазухи, глаза) и отдаленными (легкие) органами дыхательных путей. Наилучшие доказательства сосредоточены вокруг воздействия аллергического воспаления носа на эти органы и находятся в центре внимания этого раздела.Существует множество гипотез относительно этих взаимодействий, но они основаны на нескольких правдоподобных объяснениях: ( 1 ) аллергическое воспаление приводит к отеку слизистой оболочки носа, что, в свою очередь, препятствует дренажу из пазух и ушей и приводит к симптомам в этих органах; ( 2 ) Аллергическое воспаление носа стимулирует носовые афферентные нервы, которые затем генерируют эфферентные или аксональные рефлексы, которые могут затрагивать контралатеральную носовую полость, глаза и околоносовые пазухи; и ( 3 ) аллергическое воспаление носа приводит к активизации циркулирующих лейкоцитов или высвобождению в кровоток воспалительных цитокинов, которые затем могут проникать в другие органы (глаза, носовые пазухи, легкие, уши), вызывая воспаление в этих органах. органов, явление, называемое системным аллергическим воспалением.

Взаимодействия с носом и носом

Чихание и зуд во время ранней реакции на провокацию аллергеном затрагивают нервную систему. Односторонние эксперименты с интраназальным введением антигена подтвердили роль нервной системы в усилении аллергической реакции, поскольку воздействие не только приводит к увеличению частоты чихания, ринореи, назальных выделений, гистамина, резистентности носовых дыхательных путей (14) и простагландина D ₂ ( PGD ​​ ₂ ) (15, 16) на стороне провокации, но также и к увеличению ринореи, массы секрета и PGD ₂ , противоположной провокации (16).Контралатеральная секреторная реакция богата железистыми маркерами (15) и ингибируется атропином, антихолинергическим средством (14), что свидетельствует о холинергическом опосредовании эфферентной ветви. Подобный назо-назальный секреторный рефлекс был задокументирован не только после введения аллергена, но и в ответ на несколько раздражителей, включая гистамин, холодный сухой воздух и капсаицин (14, 17-20). Несколько нейропептидов, помимо симпатических и парасимпатических нервов и их передатчиков, обнаруживаются в слизистой оболочке носа.Эти нейропептиды секретируются немиелинизированными ноцицептивными С-волокнами (тахикинины, пептид, родственный гену кальцитонина [CGRP], нейрокинин, пептид, высвобождающий гастрин), окончаниями парасимпатических нервов (вазоактивный интестинальный пептид, пептид гистидинметионин) и окончаниями симпатических нервов (нейропептид Y). . Вещество P (SP), член семейства тахикининов, часто встречается в качестве котрансмиттера с нейрокинином и CGRP; он был обнаружен в высокой концентрации в артериальных сосудах и, в некоторой степени, в венах, ацинусах желез и эпителии (21).Несколько исследований подтверждают концепцию, согласно которой нейронные механизмы, опосредованные этими пептидами, усиливают воспалительно-аллергическую реакцию (22–28). Mosimann и коллеги смогли продемонстрировать значительное увеличение уровней SP, CGRP и вазоактивного интестинального пептида сразу после введения антигена у пациентов с аллергией, а у пациентов с поздней реакцией только незначительно увеличилось SP (29). Эти эксперименты позволяют предположить, что нейропептиды высвобождаются in vivo у людей после воздействия аллергена и могут быть частично ответственны за симптомы аллергической реакции.Повторяющееся применение капсаицина, эссенции перца чили, высвобождает SP и CGRP из сенсорных нервов и инициирует как центральные, так и аксональные рефлексы (30). Капсаицин вызывает ощущение жжения и обильную двустороннюю ринорею при нанесении на одну сторону носовой полости, а повторное введение вызывает тахифилаксию (31, 32). Индуцированная капсаицином назальная секреторная реакция у человека является железистой и не вызвана повышенной проницаемостью сосудов (20). Кроме того, десенсибилизация капсаицином уменьшает чихание в ответ на воздействие антигена и гистамина (33).Все эти данные указывают на важность участия нейрогенных элементов в назальной реакции и их роль в усилении этой реакции.

Назально-глазные взаимодействия

У пациентов с аллергическим ринитом глазные симптомы, включая слезотечение, зуд и покраснение глаз, являются важной частью заболевания и целью симптоматической терапии. Наиболее логичным и простым объяснением глазных симптомов при аллергическом воздействии является то, что пыльца оседает на конъюнктиве и вызывает аллергическую реакцию, подобную той, которая возникает в носовой полости после воздействия пыльцы.Однако данные также подтверждают участие носоглазного рефлекса в генезе глазных симптомов при аллергическом риноконъюнктивите. Подтверждением прямого отложения аллергена, приводящего к симптомам, является тот факт, что попадание аллергена в глаза приводит к симптомам слезотечения и зуда в глазах, которые связаны с высвобождением медиаторов воспаления, включая гистамин, в глазные выделения (34, 35). Поддержкой носо-глазных рефлексов является существование носо-носового рефлекса, как обсуждалось ранее, при котором аллерген, откладываясь на слизистой оболочке носа, может запускать афферентные рефлексы, которые затем распространяются центрально.Затем эфферентные ветви этих рефлексов могут распространяться не только на контралатеральную полость носа, но и на обе конъюнктивы. Другими возможными механизмами, объясняющими глазные симптомы, связанные с носом, является то, что назальная аллергическая реакция приводит к высвобождению медиаторов из носа и активизации циркулирующих клеток, которые, притягиваясь к глазу, высвобождают больше медиаторов и вызывают более тяжелые симптомы. Другой возможностью является прямое распространение аллергена из носа в глаза через носослезный канал.Это маловероятно, так как секреция в носослезном канале обычно направляется от глаза к носу, а не в обратном направлении. Кроме того, отверстие носослезного протока в полость носа находится в нижнем носовом ходу, хорошо защищенном нижней носовой раковиной от проникновения аллергена извне.

Мы сосредоточились на попытке объяснить назально-глазной рефлекторный ответ. Предыдущие исследования носоглазного рефлекса после стимуляции антигеном дали неоднозначные результаты.Лебель и его коллеги в исследовании назальной провокации сообщили, что примерно у 20% больных аллергическим ринитом наблюдались глазные симптомы во время назальной провокации пыльцой трав, что свидетельствует о том, что аллергические глазные симптомы могут возникать без прямого воздействия аллергена на конъюнктиву (36). Loth и Bende, с другой стороны, пришли к выводу, что провокация аллергеном через нос не увеличивает секрецию слезной железы, потому что ингибирование парасимпатических нервов лидокаином не уменьшает слезы (37).Выводы их исследования могут быть поставлены под сомнение, поскольку группа плацебо не продемонстрировала какого-либо значительного увеличения слезотечения после назального воздействия аллергеном, что ставит под сомнение ценность результатов, полученных в группе исследования с лидокаином. Другие исследования с использованием различных форм стимуляции подтвердили существование назально-глазного рефлекса. Zilstorff-Pedersen сообщил о двустороннем слезотечении после одностороннего раздражения слизистой оболочки носа (38). Используя капсаицин в качестве стимулятора и десенсибилизатора, Филип и его коллеги показали, что одностороннее назальное воздействие капсаицином вызывает слезотечение и слезотечение глаз.Это значительно уменьшилось после повторных проб с капсаицином, что привело к десенсибилизации ответа (20).

Чтобы определить, вызывает ли назальное введение антигена назально-глазной рефлекс, мы провели двойное слепое перекрестное исследование на 20 субъектах с сезонным аллергическим ринитом (39). Мы предположили, что гистамин, высвобождаемый тучными клетками при отложении аллергена на слизистой оболочке носа, инициировал афферентную часть рефлекторного ответа, что приводило к контралатеральным назальным симптомам, а также к глазным симптомам в течение нескольких минут после заражения.Поэтому мы оценили влияние местного антигистаминного препарата азеластина, нанесенного на полость носа на стороне провокации, как на назальные, так и на глазные рефлекторные реакции. Субъектам вводили антиген в одну ноздрю, используя диски из фильтровальной бумаги, и отслеживали ответ в обеих ноздрях и в обоих глазах. Зафиксированы симптомы. Диски (интраназально) и полоски Ширмера (интраокулярно) использовались для сбора выделений как из ноздрей, так и из глаз, и были взвешены до и после сбора, что позволило нам рассчитать вес образовавшихся назальных и глазных выделений, объективные показатели ринореи и слезотечения соответственно. .Затем диски и полоски Ширмера помещали в буфер, чтобы обеспечить элюирование собранных выделений, и в супернатантах измеряли уровни гистамина, индикатора активации тучных клеток, и альбумина, маркера сосудистой проницаемости.

Субъекты однократно подвергались местному лечению азеластином или плацебо в месте заражения. После лечения плацебо ипсилатеральная назальная провокация вызывала назальные симптомы и увеличение веса двустороннего носового секрета, оба из которых блокировались лечением азеластином.Уровни гистамина и альбумина повышались только в месте назального воздействия, а азеластин ингибировал повышение уровня альбумина, но не гистамина. Эти результаты не новы и уже были продемонстрированы нашей и другими лабораториями ранее. Они подтверждают существование носо-носового рефлекса и важную роль гистамина в его образовании. Что касается глазной реакции, симптомы зуда и слезотечения значительно усилились после заражения аллергеном по сравнению с имитацией заражения, когда испытуемым вводили премедикацию плацебо (рис. 1).Это подтверждает нашу гипотезу о роли назоокулярного рефлекса в возникновении глазных симптомов после отложения аллергена на слизистой оболочке носа. Кроме того, глазные симптомы ингибировались премедикацией азеластином, что также позволяет предположить, что гистамин, высвобождаемый при провокации аллергеном, играет важную роль в генезе глазных симптомов (рис. 1). Масса глазной секреции увеличилась на двусторонней основе после приема плацебо и не ингибировалась азеластином. К сожалению, сбор глазного секрета был технически сложным, и вес глазного секрета, вероятно, не является таким надежным индикатором глазной реакции, как глазные симптомы.Это связано с тем, что полоски Ширмера приводили к раздражению глаз и высокому исходному уровню выделений даже после ложного назального заражения. Таким образом, предыдущие данные свидетельствуют о том, что назальный контакт с аллергеном индуцирует высвобождение гистамина в месте воздействия, что вызывает как носо-носовой рефлекс, так и назально-глазной рефлекс. Этот индуцированный антигеном рефлекс блокируется антагонистом рецептора H ₁ , нанесенным на место заражения. Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что глазные симптомы, связанные с аллергическим ринитом, вероятно, возникают, по крайней мере частично, из-за назально-глазного рефлекса.

Чтобы продолжить это исследование и изучить влияние интраназальных стероидов на носо-глазной рефлекс, мы провели двойной слепой плацебо-контролируемый перекрестный эксперимент на 20 субъектах с сезонным аллергическим ринитом (40). Мы предположили, что повторные назальные провокации аллергеном приведут к активизации и усилению назо-назальных и назально-глазных рефлексов, а интраназальные стероиды уменьшат воспаление и впоследствии ингибируют как назальные, так и назально-глазные рефлексы, что приведет к уменьшению глазных симптомов.Заражение антигеном в нос проводили последовательно в течение 3 дней после 1 недели лечения либо плацебо, либо назальным спреем флутиказона фуроата. Субъекты записывали свои назальные и глазные симптомы, а выделения из носа определяли количественно. Соскобы из носа для количественного определения эозинофилов получали перед каждой провокацией антигеном. Когда испытуемые получали плацебо, назальное введение антигена приводило к чиханию, а также к носо-носовым и носо-глазным рефлексам. Наблюдалось увеличение числа чиханий, веса контралатерального носового секрета и общих глазных симптомов.Предварительное лечение назальным спреем флутиказона фуроата уменьшило чихание, назо-назальные и назально-глазные рефлексы, а также количество эозинофилов в выделениях из носа (рис. 2). Результаты этого исследования помогли подтвердить существование назально-глазного рефлекса после воздействия аллергена на нос и продемонстрировали преувеличение или активацию этого рефлекса повторным воздействием аллергена и, таким образом, подтвердили роль назально-глазного рефлекса в генез хотя бы части глазных симптомов у больных аллергическим риноконъюнктивитом.Это исследование также помогло продемонстрировать эффективность интраназального стероида (флутиказона фуроата) в снижении аллергического воспаления, прайминга, а затем назально-глазного рефлекса и глазных симптомов. Таким образом, наши результаты поддерживают механизм, который помогает объяснить, как можно добиться контроля глазных симптомов путем введения интраназальных стероидов у пациентов с сезонным аллергическим ринитом.

Взаимодействие носа и пазухи

В непосредственной близости от носа находятся околоносовые пазухи, включающие лобную, переднюю и заднюю решетчатую, верхнечелюстную и клиновидную пазухи.Хорошо известно, что эти заполненные воздухом пространства вызывают заболевание, проявляющееся воспалением и инфекцией внутри них и называемое риносинуситом (острым и хроническим). Несколько клинических исследований подтверждают повышенную распространенность синусита у пациентов с аллергическим ринитом. Большое количество доказательств указывает на то, что первичная аллергическая реакция возникает в носовых пазухах. В одном исследовании супрафизиологические количества ^99m Tc-меченой пыльцы амброзии, вдыхаемые через нос, не попадали в околоносовые пазухи (41).Этот вывод подтверждается гистологическими исследованиями, показывающими, что тканеспецифические антитела IgE к клещам домашней пыли были обнаружены в слизистой оболочке носа, но их уровни в слизистой оболочке пазух у пациентов с атопией и синуситом существенно не отличались от таковых у пациентов без атопии с синуситом (42). . Исследования изображений подтвердили предыдущий тезис. Хотя вирусные инфекции верхних дыхательных путей могут приводить к заметным отклонениям при компьютерной томографии (КТ) пазух (43), при неосложненном аллергическом рините изменений практически нет (44).В более позднем исследовании использовались три других метода визуализации: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) костей, ОФЭКТ ¹¹¹ In-меченое поглощение лейкоцитов и 2-18F-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (ФДГ). ) позитронно-эмиссионная томография не выявила каких-либо изменений в пазухах при аллергическом рините (45). Напротив, исследование КТ, проведенное у взрослых в сезон аллергии на амброзию, показало изменения носовых пазух (без клинических симптомов синусита) примерно у 50% этих субъектов (46). Нас интересовало изучение взаимосвязи между синуситом и аллергическим ринитом у людей.С этой целью мы разработали модель, согласно которой добровольцам вводили катетер в верхнечелюстную пазуху под местной анестезией, что позволило нам многократно брать пробы из верхнечелюстной пазухи путем промывания. Затем мы заразили полость носа аллергеном и взяли пробы носовой полости и полости ипсилатерального синуса в течение 8 часов после заражения аллергеном (47). Наиболее важным результатом этих исследований является приток эозинофилов в верхнечелюстную пазуху во время поздней фазы ответа, который, хотя и меньше по величине по сравнению с назальным ответом, был значительно увеличен по сравнению с исходным уровнем (рис. 3).В другом наборе экспериментов мы заразили одну носовую полость аллергеном и задокументировали аналогичный приток эозинофилов не только в ипсилатеральную верхнечелюстную пазуху, но и в контралатеральную пазуху. Это предполагает возможный системный эффект провокации назальным аллергеном, при котором аллергическое воспаление в носу вызывает системный ответ, который также проявляется в обеих верхнечелюстных пазухах. Эти результаты могут объяснить тесную связь между аллергическим ринитом и риносинуситом. Другие исследования лаважа пазух у пациентов с хроническим риносинуситом показали повышенные уровни нескольких медиаторов, включая гистамин, простагландин D ₂ и лейкотриены (48).

Взаимодействия носа и уха

Острый средний отит, или инфекция среднего уха, и средний отит с выпотом (OME), жидкостью в среднем ухе без симптомов инфекции, являются одними из наиболее распространенных проблем детского возраста. В ряде клинических исследований оценивалась связь между аллергическим ринитом и ОМЭ, при этом одна серия продемонстрировала 21-процентную распространенность ОМЭ у неотобранных школьников с аллергическим ринитом (49), а другая обнаружила 50-процентную распространенность аллергического ринита у детей с ОМЭ (50). ).В одном исследовании 209 детей с хроническим или рецидивирующим средним отитом в анамнезе, которые были направлены в многопрофильную клинику по лечению отита уха/аллергии, аллергический ринит был подтвержден у 89%, астма у 36% и экзема у 24%. Диагноз ринита устанавливали на основании ринореи и заложенности носа в анамнезе и классифицировали как аллергический, если у ребенка также наблюдались хотя бы два из следующих признаков: чрезмерное чихание, зуд в носу, аллергическая складка/салют, бледность и/или опухание носовых раковин, или один из этих признаков плюс положительный кожный прик-тест или назальная эозинофилия.Кроме того, у всех детей собирали анамнез и физикальное обследование, а у некоторых дополнительно оценивали уровни общего IgE. Кожные пробы были положительными на один или несколько из восьми распространенных ингаляционных аллергенов у 57% детей, а среди детей, прошедших тестирование сыворотки крови, периферическая эозинофилия была зарегистрирована у 40% и повышенный сывороточный IgE у 28%. Несмотря на то, что в этой специализированной популяции существует явная возможность систематической ошибки направления, примечательна высокая частота аллергии (51).

Связь между аллергическим ринитом, рецидивирующим средним отитом и ОМО согласуется с единой моделью дыхательных путей у пациентов с атопией (52).Слизистая оболочка среднего уха является продолжением слизистой оболочки верхних носовых ходов, а слизистая оболочка евстахиевой трубы структурно напоминает слизистую оболочку бронхов (49). Поскольку евстахиева труба прилегает к носоглотке, аллергическое воспаление носа может способствовать отеку и воспалению евстахиевой трубы так же, как и слизистой оболочки носа, то есть за счет аллерген-индуцированных медиаторов воспаления, высвобождаемых тучными клетками слизистой оболочки и другими воспалительными процессами. клетки (51, 53–55).

Анализ выпота из среднего уха у больных атопией с аллергическим ринитом продемонстрировал характер медиаторов воспаления, не наблюдаемый у детей без атопии, со значительно более высокими уровнями маркеров активности эозинофилов, продукции тучных клеток и цитокинов (49, 56, 57). Среди пациентов с атопией, перенесших одновременную установку тимпаностомической трубки по поводу OME и аденоидэктомию по поводу гипертрофии аденоидов, жидкость среднего уха имела значительно более высокие уровни эозинофилов, Т-лимфоцитов и мРНК-положительных клеток IL-4 и значительно более низкие уровни нейтрофилов и IFN-γ мРНК. положительных клеток по сравнению с пациентами без атопии.Подобные цитокиновые и клеточные профили были отмечены в иссеченной аденоидной ткани, что свидетельствует об аллергическом воспалительном ответе, происходящем с обеих сторон евстахиевой трубы (52). Связь между явлениями воспаления в верхних дыхательных путях дополнительно подтверждается результатами Abdullah et al. (58), которые сообщили, что популяция тучных клеток в послеоперационных образцах аденоидов у детей с ОМЭ, перенесших аденоидэктомию, была значительно выше, чем у детей без ОМЭ.Это свидетельствует о наличии переплетающихся воспалительных процессов между верхними дыхательными путями и ушами.

Взаимодействие носа и легких

Сосуществование аллергического ринита и астмы широко документировано (59–61). Астма чаще встречается у пациентов с аллергическим ринитом («аллергический марш») (62, 63), чем у пациентов без него: до 50% пациентов с аллергическим ринитом страдают астмой (59–64). Кроме того, примерно у 80–90% пациентов с астмой имеется аллергический ринит, при этом аллергический ринит часто предшествует или возникает одновременно с астмой (62).Неспецифическая гиперреактивность бронхов также повышена у пациентов с аллергическим ринитом по сравнению с пациентами, не страдающими ринитом/неастмой, что позволяет предположить, что пациенты с аллергическим ринитом имеют промежуточную степень гиперреактивности бронхов по сравнению с пациентами без аллергии/астматизма на одном конце спектра и пациентами с явными проявлениями астмы на другом. (60, 62, 65). Аллергический ринит усугубляет симптомы астмы у пациентов с астмой и увеличивает риск острого приступа, неотложной помощи и госпитализации (59).Связь астмы и аллергического ринита достаточно сильна, чтобы у пациентов с атопией, проявляющихся симптомами одного состояния, обычно оценивали наличие другого.

У пациентов с аллергическим ринитом с обострениями астмы в анамнезе бронхиальная гиперреактивность увеличивается после провокации назальным аллергеном (66). В соответствии с двунаправленными патофизиологическими связями верхних и нижних путей, бронхиальная провокация сама по себе также вызывает воспалительную реакцию в носу, а назальная провокация аллергеном также приводит к бронхиальным воспалительным изменениям (67).Кроме того, провокационные тесты у пациентов с аллергическим ринитом, не страдающих астмой, выявили нарушения функции нижних дыхательных путей, которые значительно отличаются от таковых у неаллергических контрольных субъектов и сопоставимы с изменениями бронхиальной чувствительности, наблюдаемыми у пациентов с астмой (68). .

Хотя обзор долгосрочного и неотложного лечения астмы выходит за рамки этого обсуждения, хорошо известно, что надлежащее лечение аллергического ринита может улучшить контроль над астмой и привести к снижению частоты госпитализаций или посещений отделений неотложной помощи из-за обострения астмы (59).В ретроспективном когортном исследовании с участием 4944 пациентов с аллергическим ринитом и астмой оценивалось обращение за медицинской помощью пациентов, получавших интраназальные стероиды, по сравнению с группой, не получавшей лечения. События, связанные с астмой, возникали чаще (7%) в группе, не получавшей лечения, по сравнению с группой, получавшей лечение (1%). Аналогичным образом, риск госпитализации по поводу астмы или обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы среди группы, получавшей интраназальные стероиды, был примерно вдвое меньше, чем у нелеченых пациентов (69), что позволяет предположить, что пациенты, получавшие лечение от аллергического ринита, имеют значительно более низкий риск развития астмы. связанные события, чем необработанные предметы.В ретроспективном исследовании были проанализированы данные о жалобах 13 844 пациентов с астмой и установлено, что у пациентов, которые получали интраназальные стероиды для сопутствующего заболевания верхних дыхательных путей (аллергический ринит, риносинусит или средний отит), риск обращения в отделение неотложной помощи был ниже по сравнению с пациентами, получающими антигистаминные препараты по рецепту. (70). В исследовании «случай-контроль» пациенты с аллергическим ринитом и астмой, применявшие интраназальные стероиды, имели значительно более низкий риск как обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы, так и госпитализации по сравнению с пациентами, принимавшими антигистаминные препараты второго поколения.Кроме того, лечение обоими препаратами было связано с еще большим снижением риска (71).

Синусно-легкие взаимодействия

Связь между синуситом и астмой давно известна. В одном исследовании у 100% стероидозависимых пациентов с астмой были обнаружены отклонения от нормы при компьютерной томографии придаточных пазух носа по сравнению с 77% пациентов с астмой легкой и средней степени тяжести (72). В другой группе пациентов с тяжелой астмой у 84% были обнаружены отклонения на КТ. Выявлена ​​значительная корреляция между показателями КТ, эозинофилами в периферической крови и индуцированной мокроте, а также уровнем NO в выдыхаемом воздухе (73).Синусит, обычно связанный с астмой, называют хроническим гиперпластическим эозинофильным синуситом, который часто связан с полипами носа, а также называют хроническим риносинуситом с полипозом носа. Было высказано предположение, что это состояние лучше всего понимать как «астму верхних дыхательных путей» (74).

Хотя эти исследования убедительно свидетельствуют о том, что синусит вызывает или ухудшает течение астмы, можно утверждать, что они просто сосуществуют и представляют собой разные конечные продукты одного и того же воспалительного процесса, происходящего в разных системах органов.Были предложены различные механизмы для объяснения связи между синуситом и астмой. В одном интригующем исследовании 106 пациентов с хроническим риносинуситом проводилась провокация гистамином нижних дыхательных путей до и после медикаментозного лечения риносинусита. ОФВ ₁ измеряли как показатель сужения бронхов, а поток в середине вдоха — как показатель сужения внебронхиальных дыхательных путей (75). Уменьшилась интрабронхиальная и экстрабронхиальная гиперреактивность, причем снижение экстрабронхиальной гиперреактивности было более выраженным и предшествовало снижению внутрибронхиальной гиперреактивности.Изменения внутрибронхиальной и внебронхиальной реактивности были тесно связаны с фарингитом, что определялось анамнезом, физикальным обследованием и промыванием носа. Авторы предполагают, что гиперреактивность дыхательных путей при риносинусите может зависеть от фарингобронхиальных рефлексов, запускаемых заносом воспалительного процесса в глотку через постназальное затекание медиаторов и инфицированного материала из пораженных пазух. В более позднем исследовании те же авторы продемонстрировали фактическое повреждение слизистой оболочки глотки у пациентов с хроническим риносинуситом, отмеченное истончением эпителия и поразительным увеличением плотности нервных волокон глотки (76).Это будет способствовать увеличению доступа раздражителей к окончаниям подслизистых нервов, вызывая высвобождение сенсорных нейропептидов через рефлексы аксонов с активацией нервной дуги, что приводит к рефлекторному сужению дыхательных путей.

Ранее описанная связь между астмой и тяжестью синусита, включая эозинофилы в периферической крови и мокроте и уровни NO в выдыхаемом воздухе, подтверждает концепцию о том, что влияние заболеваний верхних дыхательных путей на астму опосредовано через кровообращение.Было высказано предположение, что воспаленная ткань пазухи не только высвобождает медиаторы и цитокины в кровоток, тем самым непосредственно вызывая воспаление верхних дыхательных путей, но также высвобождает хемотаксические факторы, которые привлекают эозинофилы из костного мозга и из кровотока в верхние и нижние дыхательные пути. 77). В сравнительном исследовании гистопатологические маркеры астмы также присутствовали в синоназальных образцах от пациентов с хроническим риносинуситом (78). Это включало эозинофильное воспаление и признаки ремоделирования дыхательных путей, такие как эрозия эпителия и утолщение базальной мембраны.Эти результаты наряду с высоким клиническим совпадением позволяют предположить, что хронический риносинусит и астма являются частью одного и того же болезненного процесса; эозинофильное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, распространяющееся от ноздрей до альвеол.

Возможно, самое прямое свидетельство причинно-следственной связи синусита с астмой представлено в исследованиях, которые показывают значительное улучшение симптомов астмы при надлежащем лечении синусита. Несколько исследований у детей с сочетанным синуситом и астмой, хотя и не полностью контролируемых, продемонстрировали значительное улучшение астматического состояния при медикаментозном лечении синусита (79, 80).Также было показано, что хирургия пазух приводит к улучшению заболеваний нижних дыхательных путей. В исследовании 15 взрослых пациентов с хроническим риносинуситом, которым для контроля астмы требовались ингаляционные кортикостероиды и, по крайней мере, прерывистый пероральный прием преднизолона, авторы сообщают об улучшении симптомов и снижении как общей дозы, так и количества дней приема стероидов в послеоперационном году. 81). Более объективные результаты были получены в исследовании взрослых пациентов, у которых не только наблюдалось улучшение симптомов, но также наблюдалось значительное увеличение пиковой скорости выдоха после эндоскопической хирургии околоносовых пазух (82).В другом исследовании Dunlop и его коллеги наблюдали за 50 пациентами с астмой и хроническим риносинуситом с полипозом носа или без него, которым медикаментозное лечение не помогло (83). Пациентам была выполнена функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ФЭСС), и они находились под наблюдением в течение 12 месяцев. По сравнению с их дооперационным состоянием через 12 месяцев после FESS 40% пациентов отметили, что их астму стало легче контролировать, 54% заявили, что разницы нет, а 6% указали на ухудшение состояния их астмы. Пикфлоуметрия была доступна для 23 из 50 пациентов, а из этих 50 у 28% улучшились после операции, у 6% ухудшились, у 22% остались прежними, а 44% не проводили измерения пикфлоуметрии.Было отмечено значительное снижение потребности в пероральных стероидах и госпитализаций по поводу астмы после FESS. Существенных различий в результатах при сравнении групп с полипозом и без полипоза не было. Dejima и коллеги проспективно изучили результаты FESS у пациентов с хроническим риносинуситом (84). Они обнаружили, что результаты FESS были значительно хуже в группе с астмой, особенно когда речь шла об эндоназальных данных. Однако у пациентов с астмой наблюдалось значительное улучшение симптомов астмы, пикфлоуметрии и показателей медикаментозного лечения после FESS, а пациенты с хорошим результатом FESS, как правило, имели наибольшее улучшение исходов астмы.В одном из немногих опубликованных отрицательных исследований Goldstein и коллеги ретроспективно изучили исходы астмы после первой FESS у 13 пациентов с хроническим риносинуситом (85). Они не обнаружили улучшения с точки зрения симптомов астмы, использования лекарств, результатов тестов функции легких или количества посещений отделений неотложной помощи или госпитализаций. Несмотря на то, что это исследование было ретроспективным и наблюдательным и включало только 13 пациентов, авторы предложили пересмотреть распространенное мнение о том, что FESS приносит пользу при сопутствующей астме у пациентов с хроническим риносинуситом.

Таким образом, большинство опубликованных отчетов предполагают, что улучшение CRS с помощью FESS улучшает исходы астмы. К сожалению, большинству исследований мешает множество ограничений, включая небольшой размер выборки, ограниченную продолжительность наблюдения, ретроспективный дизайн и в большинстве случаев отсутствие контрольной группы.

1.	Wilson WR, Allansmith MR. Быстрый, атравматичный метод получения образцов носовой слизи. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85:391–393.
2.	Андерсен И., Лундквист Г., Проктор Д.Ф. Функция слизистой оболочки носа человека при четырех регулируемых уровнях влажности. Am Rev Respir Dis 1972; 106: 438–449.
3.	Фрай Ф.А., Блэк А. Регионарное отложение и клиренс частиц в носу человека. Journal of Aerosol Science 1973; 4:113–124.
4.	Липпманн М. Осаждение и удаление вдыхаемых частиц в носу человека. Ann Otol Rhinol Laryngol 1970; 79: 519–528.
5.	Проктор Д.Ф. Мукоцилиарная система. В: Proctor DF, Andersen IB, редакторы. Нос: физиология верхних дыхательных путей и атмосферная среда. Амстердам: Elsevier Biomedical Press; 1982.
6.	Ингельштедт С., Ивстам Б. Исследование увлажняющей способности носа. Acta Otolaryngol 1951; 39: 286–290.
7.	Ааронсон Э.Ф., Менкес Х., Гуртнер Г., Свифт Д.Л., Проктор Д.Ф.Влияние скорости вдыхаемого воздуха на удаление растворимых паров через нос. J Appl Physiol 1974; 37:654–657.
8.	Scherer PW, Hahn II, Mozell MM. Биофизика носового дыхания. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22:265–278.
9.	Ингельштедт С., Ивстам Б. Источник назального секрета в норме. Акта Отоларингол 1949; 37:446–450.
10.	Тогиас А.Г., Прауд Д., Лихтенштейн Л.М., Адамс Г.К., Норман П.С., Кагей-Соботка А., Наклерио Р.М.Осмоляльность назального секрета увеличивается при высвобождении медиаторов воспаления в ответ на вдыхание холодного сухого воздуха. Am Rev Respir Dis 1988; 137:625–629.
11.	Rouadi P, Baroody FM, Abbott D, Naureckas E, Solway J, Naclerio RM. Метод измерения способности человеческого носа согревать и увлажнять воздух. J Appl Physiol 1999; 87:400–406.
12.	Ассанасен П., Баруди Ф.М., Эбботт Д.Дж., Наурекас Э., Солуэй Дж., Наклерио Р.М.Естественные и индуцированные аллергические реакции повышают способность носа согревать и увлажнять воздух. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1045–1052.
13.	Ассанасен П., Баруди Ф.М., Наурекас Э., Солуэй Дж., Наклерио Р.М. Носовой проход у больных астмой имеет пониженную способность согревать и увлажнять вдыхаемый воздух. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1640–1646.
14.	Баруди Ф.М., Форд С., Лихтенштейн Л.М., Кагей-Соботка А., Наклерио Р.М.Физиологические реакции и высвобождение гистамина после заражения назальным антигеном: эффект атропина. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1457–1465.
15.	Рафаэль Г.Д., Игараши Ю., Уайт М.В., Калинер М.А. Патофизиология ринита. V. Источники белка в аллерген-индуцированных выделениях из носа. J Allergy Clin Immunol 1991;88:33–42.
16.	Wagenmann M, Baroody FM, Desrosiers M, Hubbard WC, Ford S, Lichtenstein LM, Naclerio RM.Одностороннее назальное введение аллергена приводит к двустороннему высвобождению простагландина D 2 . Clin Exp Allergy 2006; 26:371–378.
17.	Вагенманн М., Баруди Ф.М., Кагей-Соботка А., Лихтенштейн Л.М., Наклерио Р.М. Влияние терфенадина на одностороннюю назальную провокацию аллергеном. J Allergy Clin Immunol 1994;93:594–605.
18.	Baroody FM, Wagenmann M, Naclerio RM. Сравнение секреторной реакции слизистой оболочки носа на гистамин и метахолин. J Appl Physiol 1993; 74:2661–2671.
19.	Филип Г., Янковски Р., Баруди Ф., Наклерио Р.М., Тогиас А.Г. Рефлекторная активация носовой секреции при одностороннем вдыхании холодного сухого воздуха. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1616–1622.
20.	Филип Г., Баруди Ф.М., Прауд Д., Наклерио Р.М., Тогиас А.Г. Реакция носа человека на капсаицин. J Allergy Clin Immunol 1994;94:1035–1045.
21.	Баранюк Дж. Н., Лундрен Дж. Д., Окаяма М., Гофф Дж., Маллил Дж., Мерида М., Шелхамер Дж. Х., Калинер М. А. Вещество Р и нейрокинин А в слизистой оболочке носа человека. Am J Respir Cell Mol Biol 1991; 4:228–236.
22.	Сун С.П., Арлет А.Дж., Феверштейн Г.З. Нейропептид Y повышает адгезивность эндотелиальных клеток человека к лейкоцитам. Clin Res 1991; 68: 314–318.
23.	Браунштейн Г., Фажак И., Лакроник Ж., Фроссар Н.Клинические и воспалительные реакции на экзогенные тахикинины при аллергическом рините. Am Rev Respir Dis 1991; 144:630–635.
24.	Schierhorn K, Brunnee T, Schult KD, Jahnke V, Kunkel G. Высвобождение гистамина из слизистой оболочки носа человека, индуцированное веществом P in vitro. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:109–114.
25.	Okamoto Y, Shirotori K, Kudo K, Ishikawa K, Ito E, Togawa K, Saito I. Экспрессия цитокинов после местного введения вещества P на слизистую оболочку носа человека: роль вещества P в аллергия. J Immunol 1993;151:4391–4398.
26.	Баранюк Дж.Н., Лундгрен Дж.Д., Окаяма М., Муллол Дж., Мерида М., Шелхамер Дж.Х., Калинер М.А. Вазоактивный кишечный пептид (ВИП) в слизистой оболочке носа человека. J Clin Invest 1990;86:825–831.
27.	Легкие М.А., Виддикомб Дж.Г. Легочные рефлексы и сопротивление носовых сосудов у анестезированной собаки. J Physiol 1987; 386:465–474.
28.	Натансон И., Уиддикомб Дж.Г., Барнс П.Дж.Влияние вазоактивного интестинального пептида на транспорт ионов через эпителий трахеи собаки. J Appl Physiol 1983; 55:1844–1848.
29.	Мосиманн Б.Л., Мосиманн Д., Уайт М.В., Хохман Р.Дж., Голдрич М.С., Каульбах Х.К., Калинер М.А. Вещество Р, пептид, связанный с геном кальцитонина, и вазоактивный интестинальный пептид увеличивают секрецию носа после провокации аллергеном у пациентов с атопией. J Allergy Clin Immunol 1993;92:95–104.
30.	Holzer P. Капсаицин: клеточные мишени, механизмы действия и селективность для тонких сенсорных нейронов. Pharmacol Rev 1991; 43:143–202.
31.	Bascom R, Kagey-Sobotka A, Proud D. Влияние интраназального капсаицина на симптомы и высвобождение медиатора. J Pharmacol Exp Ther 1991; 259:1323–1327.
32.	Petersson G, Malm L, Ekman R, Hakanson R. Капсаицин вызывает секрецию носовой жидкости и истощает субстанцию ​​P и пептид, родственный гену кальцитонина, из слизистой оболочки носа у крыс. Br J Pharmacol 1989; 98:930–936.
33.	Кокумаи С., Имамура Т., Масуяма К., Камбара Т., Исикава Т. Влияние капсаицина как вещества, высвобождающего нейропептид, на рефлекс чихания в модели животных с аллергией 1 типа. Int Arch Allergy Immunol 1992; 98:256–261.
34.	Bielory L. Новые данные о лечении глазной аллергии. Экспертное заключение Pharmacother 2002; 3:541–553.
35.	McGill JI, Holgate ST, Church MK, Anderson DF.Механизмы аллергических заболеваний глаз. BrJ Ophthalmol 1998;82:1203–1214.
36.	Лебель Б., Буске Ж., Морель А., Шаналь И., Годар П., Мишель Ф.Б. Корреляция между симптомами и порогом высвобождения медиаторов в выделениях из носа при назальном воздействии пыльцевых зерен трав. J Allergy Clin Immunol 1988;82:869–877.
37.	Loth S, Bende M. Влияние назальной анестезии на функцию слезоотводящих путей после назального аллергена. Clin Exp Allergy 1994; 24:375–376.
38.	Zilstorff-Pedersen K. Количественные измерения носослезного рефлекса. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1965; 81: 457–462.
39.	Баруди Ф.М., Фостер К.А., Маркарян А., деТинео М., Наклерио Р.М. Носоглазные рефлексы способствуют глазным симптомам у пациентов с аллергическим ринитом. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:194–199.
40.	Baroody FM, Shenaq D, DeTineo M, Wang JH, Naclerio RM. Назальный спрей флутиказона фуроата снижает назальный глазной рефлекс: механизм эффективности местных стероидов в контроле аллергических глазных симптомов. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1342–1348.
41.	Адкинс Т.М., Гудголд Х.М., Хендершот Л., Славин Р.Г. Попадает ли вдыхаемая пыльца в носовые пазухи? Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:181–184.
42.	Лю К.М., Шунь К.Т., Песня Х.К., Ли С.И., Хсу М.М., Хау С.В. Антигенспецифические антитела IgE в слизистой оболочке носа и придаточных пазух носа. Am J Rhinol 1993; 7:111–115.
43.	Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Компьютерно-томографическое исследование насморка. N Engl J Med 1994; 330:25–30.
44.	Лейпциг Ю., Мартин Д.С., Эйзенбайс Ю.Ф., Славин Р.Г. Компьютерно-томографическое исследование околоносовых пазух при аллергическом рините. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1130–1131.
45.	Славин Р.Г., Лейпциг Дж.Р., Гудголд Х.М. Еще раз об «аллергическом» синусите. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:273–276.
46.	Naclerio RM, DeTineo ML, Baroody FM. Аллергический ринит на амброзию и околоносовые пазухи: компьютерно-томографическое исследование. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:193–196.
47.	Баруди Ф.М., Муха С.М., деТинео М., Наклерио Р.М.Попадание в нос аллергена приводит к воспалению верхнечелюстной пазухи. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1126–1132.
48.	Георгитис Дж.В., Мэтьюз Б.Л., Стоун Б. Хронический синусит: характеристика клеточного притока и медиаторов воспаления в жидкости лаважа синуса. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106:416–421.
49.	Луонг А., Роланд П.С. Связь между аллергическим ринитом и хроническим средним отитом с выпотом у больных атопией. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:311–323.
50.	Tomonaga K, Kurono Y, Mogi G. Роль назальной аллергии при среднем отите с выпотом: клиническое исследование. Acta Otolaryngol Suppl 1988; 458:41–47.
51.	Alles R, Parikh A, Hawk L, Darby Y, Romero JN, Scadding G. Распространенность атопических расстройств у детей с хроническим средним отитом с выпотом. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:102–106.
52.	Nguyen LH, Manoukian JJ, Sobol S, Tewfik T, Mazer B, Schloss M, Taha R, Hamid Q. Аналогичное аллергическое воспаление в среднем ухе и верхних дыхательных путях: доказательства связи среднего отита с выпотом к концепции объединенных авиалиний. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1110–1115.
53.	Уоллес Д.В., Дайкевич М.С., Бернштейн Д.И., Блессинг-Мур Дж., Кокс Л., Хан Д., Ланг Д., Никлас Р., Оппенгеймер Дж., Портной Дж.; Совместная рабочая группа по практике; Американская академия аллергии, астмы и иммунологии; Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии; Объединенный совет по аллергии, астме и иммунологии.Диагностика и лечение ринита: обновленный практический параметр. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2 Suppl)S1–S84.
54.	Пожарный П. Терапевтические подходы к аллергическому риниту: лечение ребенка. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S616–S621.
55.	Отсутствие Г. Детский аллергический ринит и коморбидные заболевания. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9–S15.
56.	Hurst DS, Venge P. Доказательства присутствия эозинофилов, нейтрофилов и медиаторов тучных клеток в выпоте у пациентов с OME с атопией и без нее. Аллергия 2000;55:435–441.
57.	Wright ED, Hurst D, Miotto D, Giguere C, Hamid Q. Повышенная экспрессия основного основного белка (MBP) и интерлейкина-5 (IL-5) в образцах биопсии среднего уха у пациентов с атопией с затяжной средний отит с выпотом. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:533–538.
58.	Абдулла Б., Хассан С., Сидек Д., Джаафар Х. Аденоидные тучные клетки и их роль в патогенезе среднего отита с выпотом. J Laryngol Otol 2006;120:556–560.
59.	Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Van Weel C, et al. ; Всемирная организация здравоохранения. GA 2 ДЛИН; АллерГен. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения, GA 2 LEN и AllerGen). Аллергия 2008;63:8–160.
60.	Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Эпидемиологические данные о сочетании астмы и ринита. J Allergy Clin Immunol 2000;106(5 Suppl)S201–S205.
61.	Коррен Дж. Аллергический ринит и астма: насколько важна связь? J Allergy Clin Immunol 1997;99:S781–S786.
62.	Буске Ж., Виньола А.М., Демоли П.Связь между ринитом и астмой. Аллергия 2003;58:691–706.
63.	Мельцер Э.О. Взаимоотношения ринита и астмы. Allergy Asthma Proc 2005; 26:336–340.
64.	Линнеберг А., Хенрик Нильсен Н., Фролунд Л., Мэдсен Ф., Дирксен А., Йоргенсен Т.; Копенгагенское исследование аллергии. Связь между аллергическим ринитом и аллергической астмой: проспективное популяционное исследование. Аллергия 2002;57:1048–1052.
65.	Madonini E, Briatico-Vangosa G, Pappacoda A, Maccagni G, Cardani A, Saporiti F. Сезонное повышение реактивности бронхов при аллергическом рините. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358–363.
66.	Коррен Дж., Адинофф А.Д., Ирвин К.Г. Изменения бронхиальной реактивности после назальной провокации аллергеном. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611–618.
67.	Брауншталь Г.Дж., Кляйнджан А., Овербек С.Е., Принс Д.Б., Хогстеден Х.К., Фоккенс В.Дж.Сегментарная бронхиальная провокация вызывает воспаление носа у больных аллергическим ринитом. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.
68.	Townley RG, Ryo UY, Kolotkin BM, Kang B. Бронхиальная чувствительность к метахолину у пациентов с текущим и бывшим астматическим и аллергическим ринитом и в контрольной группе. J Allergy Clin Immunol 1975;56:429–442.
69.	Кристал-Питерс Дж., Неслусан С., Краун В.Х., Торрес А.Лечение аллергического ринита у пациентов с сопутствующей астмой: риск госпитализаций по поводу астмы и обращений в отделение неотложной помощи. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57–62.
70.	Адамс Р.Дж., Фулбригге А.Л., Финкельштейн Дж.А., Вайс СТ. Интраназальные стероиды и риск обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы. J Allergy Clin Immunol 2002;109:636–642.
71.	Коррен Дж., Мэннинг Б.Е., Томпсон С.Ф., Хеннесси С., Стром Б.Л.Терапия ринита и профилактика стационарного лечения астмы: исследование случай-контроль. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:415–419.
72.	Bresciani M, Paradis L, DesRoches A, Vernhet H, Vachier I, Godard P, Bousquet J, Chanez P. Риносинусит при тяжелой астме. J Allergy Clin Immunol 2001;107:73–80.
73.	тен Бринке А., Гротендорст Д.К., Шмидт Дж.Т., де Брюйне Ф.Т., ван Бухем М.А., Стерк П.Дж., Рабе К.Ф., Белл Э.Х.Хронический синусит при тяжелой астме связан с эозинофилией спектра. J Allergy Clin Immunol 2002;109:621–626.
74.	Борис Л. Синусит и астма: в область доказательной медицины. J Allergy Clin Immunol 2002;109:606–608.
75.	Bucca C, Rolla G, Scappaticci E, Chiampo F, Bugiani M, Magnano M, D’Alberto M. Внегрудная и внутригрудная реактивность дыхательных путей при синусите. J Allergy Clin Immunol 1995;95:52–59.
76.	Rolla G, Cologrand P, Scappaticci E, Bottomicca F, Magnano M, Brussino L, Dutto L, Bucca C. Повреждение слизистой оболочки глотки и гиперреактивность дыхательных путей при синусите. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:52–57.
77.	Denburg JA, Sehmi R, Saito H, Pil-Seob J. Системные аспекты аллергических заболеваний: реакция костного мозга. J Allergy Clin Immunol 2000;06:S242–S246.
78.	Ponikau JU, Sherris D, Kephart G, Kern E, Gaffey T, Tarara J, Kita H. Особенности ремоделирования дыхательных путей и эозинофильного воспаления при хроническом риносинусите: сходна ли гистопатология с астмой? J Allergy Clin Immunol 2003;112:877–882.
79.	Рачелефски Г., Кац Р.М., Сигел С.К. Хроническая болезнь носовых пазух с ассоциированным реактивным заболеванием дыхательных путей у детей. Педиатрия 1984;73:526–529.
80.	Фридман Р., Акерман М., Кассельбрант М., Фрайдей Г., Пожарный П.Астма и бактериальный синусит у детей. J Allergy Clin Immunol 1984;74:185–194.
81.	Палмер Дж. Н., Конли Д. Б., Донг Р. Г., Дитто А. М., Ярнольд П. Р., Керн Р. С. Эффективность эндоскопической хирургии околоносовых пазух при лечении больных астмой и хроническим синуситом. Am J Rhinol 2001; 15:49–53.
82.	Икеда К., Танно Н., Томура Г., Шимомура А., Сузуки Х., Накабаяши С., Танно Н., Осима Т., Такасака Т. Эндоскопическая хирургия пазух улучшает легочную функцию у пациентов с астмой, связанной с хроническим синуситом. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;08:355–359.
83.	Dunlop G, Scadding GK, Lund VJ. Влияние эндоскопической хирургии пазух на астму: лечение пациентов с хроническим риносинуситом, полипозом носа и астмой. Am J Rhinol 1999; 13: 261–265.
84.	Дедзима К., Хама Т., Миядзаки М., Ясуда С., Фукусима К., Осима А., Ясуда М. Share This Post  :  Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт